病例分析：妊娠糖尿病

病例分析：妊娠糖尿病

一位28岁妊娠女性前来就诊。患者既往体健，此次为患者首次怀孕，孕龄30周。患者孕前BMI为27.2，目前达29.2。孕28周时，产科医生采用75克口服葡萄糖负荷试验筛查患者血糖水平时发现，患者空腹血糖值 94 mg/dL，1小时血糖值 192 mg/dL，2小时血糖值 165 mg/dL。

患者感觉疲劳，偶有恶心，无呕吐，长时间站立后腿部肿胀，无多尿、烦渴，孕期体重增加20磅。患者有多囊卵巢综合征病史。其母在52岁时被诊断患有2型糖尿病，其父患有高血压、高脂血症，其姐在第二次怀孕时被诊断为GDM。体检示：血压 109/92 mmHg，脉搏 89，呼吸频率 18，体温 98.4°F，身高 5英尺2英寸，体重 163磅，BMI 29.8。患者有黑棘皮症/黑线。耻骨上30 cm触及子宫底。其他正常。

这例患者的诊断是什么？诊断依据是什么？

诊断：妊娠糖尿病（GDM）

诊断依据：患者既往无糖尿病病史，妊娠期间75克口服葡萄糖负荷试验结果指标中≥2个血糖值异常可确诊为GDM。

治疗方案：参考注册营养师建议进行营养治疗；嘱患者监测血糖，建议其每日4次测量空腹血糖并不定期测量餐后1小时血糖；建议其适度锻炼 20-30 min/d。

2周后患者复诊。患者诉其参考了营养师的建议调整饮食，且每日步行30 min。此次血糖检查结果示：患者空腹血糖 98-108 mg/dL，餐后1小时血糖 142-163 mg/dL。计划开始使用胰岛素对患者进行治疗。

讨论

GDM的危险因素包括：糖尿病家族史，尤其是一级亲属；孕前体重≥理想体重的110%或BMI>30；在成年早期或两次妊娠间体重显著增加；妊娠期体重过度增加；年龄>25 岁；既往分娩过>9磅的婴儿；有糖耐量受损（IGT）的个人史；高风险族群（拉丁裔美国人、 非洲裔美国人、美国原著民、南亚或东亚、太平洋岛屿人口）；既往无法解释的围产期婴儿死亡或出生缺陷儿；母体出生体重 > 9 磅或 < 6 磅；在首次产前检查时发现糖尿；多囊卵巢综合征（PCOS）；目前正在使用糖皮质激素；原发性高血压或者妊娠相关性高血压；代谢综合征。

该患者具有其中5项危险因素。

GDM诊断标准

美国最常用的检查方法为美国妇产科学会（AGOG）推荐的方法，即100g 3小时OGTT测验。符合以下2个或2个以上条件者可诊断为GDM：空腹血糖≥ 95 mg/dL，餐后1小时血糖≥ 180 mg/dL，餐后2小时血糖≥ 155 mg/dL，餐后3小时血糖≥ 140 mg/dL。

此外，IAD PSG和ADA推荐了另一种检查方法——75g 2小时OGTT测验。该方法更方便，耐受性更好，敏感性也更高，符合以下1个条件即可诊断：空腹血糖≥ 92 mg/dL，餐后1小时血糖≥ 180 mg/dL，餐后2小时血糖≥ 153 mg/dL。

本病例采用的是后一种诊断标准。

孕期胰岛素的使用

妊娠糖尿病推荐使用胰岛素治疗。尽管有研究显示，某些口服药也许安全有效，但是该用法暂未获的FDA的批准。

胰岛素的使用依据患者情况的不同，用药方案也不同。如患者空腹血糖高，可以开始NPH治疗，每天睡前用，起始剂量为每千克体重0.2单位；如果患者餐后血糖高，可以使用速效胰岛素类似物，如门冬胰岛素、赖脯胰岛素，餐前用；如患者空腹和餐后血糖都高，则需要强化胰岛素治疗方案，一天或需要注射6次胰岛素。

根据该患者的体重、血糖水平和妊娠情况，予其早餐、晚餐及睡前使用中效胰岛素 11U；每餐前使用速效胰岛素 10U。

预后

患者在孕39周时分娩，围产期使用静脉胰岛素和葡萄糖共输注，严格控制血糖在70-90mg/dL之间。住院第二天其空腹血糖为90 mg/dL，医生计划在其分娩6-8周后再次进行口服葡萄糖耐量试验，以评估其糖尿病是否已康复。

在接下来的5年内，该患者2型糖尿病的发生风险高达常人的5倍，未来的10年内其风险可达常人的9倍。应建议患者至少每三年评估一次血糖状态，且在此后妊娠中尽早接受筛查。

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似乎不妥，应多做多次糖耐量，并增加胰岛素检查，以判断是否为高胰岛素血症或是胰岛素分泌不足。

不能只测一次吧？患者既往有多囊卵巢综合征，这个病有个特征是胰岛素抵抗，要考虑进去

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