中国血管性痴呆诊治解读

中国血管性痴呆诊治解读

作者：伊文 来源：医脉通 日期：2013-12-06

《中国痴呆诊疗指南》是我国第一部痴呆的中西医结合循证指南。在北京大学卒中论坛第23次学术会议上，指南的主要制定者之一、北京中医药大学东直门医院副院长田金洲教授对其中的血管性痴呆诊治部分做了解读。


　　痴呆流行现状

　　近年来，我国痴呆患病率明显增高。传统认为，血管性痴呆（VaD）是仅次于阿尔茨海默病（AD）的第二位常见的痴呆原因。但目前数据显示，单纯血管性痴呆占仅所有痴呆的3%-5%,而混合性痴呆占比例较高。

　　我国目前大约有73.8%-93%的痴呆患者未被诊断。服药治疗的痴呆患者仅占所有患者的21.3%,服用一线抗痴呆药物的仅2%,多数痴呆患者没有接受规范治疗。

　　 血管性痴呆的认识误区

　　目前在VaD认识上，存在以下几个误区：（1）认为血管性痴呆患病率高于阿尔茨海默病；（2）认为有卒中和痴呆就可以诊断为血管性痴呆；（3）认为在筛查痴呆时MoCA（蒙特利尔认知评估）的敏感性优于MMSE（简易精神状态检查）；（4）把血管病的基础治疗当成血管性痴呆的治疗。

　　此外，欧美指南很少引用中国的文献，其诊断和治疗的推荐意见并不适合中国的语言和文化背景。基于上述原因，我们制定了中国的痴呆诊治指南。

　　血管性痴呆的诊断

　　VaD的诊断标准有ICD-10、NINDS-AIREN和DSM-Ⅳ等，其中1993年Román等制定的NINDS-AIREN血管性痴呆诊断标准使用最广泛。它强调3个基本要素：（1）符合痴呆诊断，推荐ICD-10、DSM-Ⅳ和DSM-Ⅳ-TR诊断标准；（2）要有脑血管病的证据，推荐CT或MRI影像学检查证据；（3）两者必须有相关性，至少有以下中的一项：①在明确的卒中后3个月内发生痴呆，②突然认识功能衰退，或波动性、阶梯样进行性认知功能损害。

　　2000年DSM-Ⅳ-TR痴呆诊断标准：（1）发生多个认知领域功能障碍，包括以下两个方面：①记忆功能障碍；②至少同时具有以下认知功能损害之一：失语、失用、失认和执行功能障碍；（2）上述认知功能障碍必须严重到足以干扰社会或职业功能，而且与以往相比明显下降；（3）认知功能障碍不只是发生在谵妄过程中。

　　血管病证据强调：（1）梗死部位非常重要；（2）重视对血管病严重程度的判断。

　　血管性痴呆包括6个亚型：（1）多发性梗死性痴呆（MID），占75% ;（2）重要部位的单个梗死痴呆，例如丘脑梗死；（3）小血管病性痴呆，包括微梗死性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病、脑白质病变、脑淀粉样血管病（可伴出血）；（4）低灌注性痴呆；（5）出血性痴呆，如丘脑出血；（6）其他，如CADASIL（常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病）。

　　指南推荐意见：NINDS-AIREN血管性痴呆诊断标准（1993）具有较高的特异性（Ⅰ类证据，A级推荐），但敏感性不及ICD-10（1992）和DSM-Ⅳ（2000）标准（Ⅱ类证据，B级推荐）。田教授指出，前者适用于临床研究，后两者更适用于临床诊断。

　　痴呆筛查和评估

　　量表评估

　　痴呆量表包括诊断量表、鉴别诊断量表（哈金斯基缺血量表，HIS）和疗效评价量表。常用的诊断量表是1975年的简易精神状态检查和2005年的蒙特利尔认知评估两个量表。田教授着重比较了两个量表循证证据中敏感性和特异性，指出MMSE分界值不同则诊断敏感性不同，按年龄和教育水平调整后特异性、敏感性非常高，远远优于MoCA.

　　指南推荐意见：MMSE是最常用的综合认知评估量表，足够的证据支持MMSE作为痴呆早期筛查工具和认知损害程度最有用的筛查量表，对认知损害的发展结局也具有预测价值，但检测结果受教育程度的影响（Ⅱ类证据，A级推荐）。标准的MMSE分界值是24分（≤23分为痴呆），对于受过高等教育的记忆主诉老年人，MMSE分界值应提高到27分（Ⅱ类证据，A级推荐）。

　　此外，对记忆和语言功能评价可使用故事延迟自由回忆（DSR ）或词语延迟自由回忆（DWR）检查，对执行功能和视空间功能检查可选择画钟试验（CDT）。

　　影像学评估

　　指南推荐意见：CT检查发现脑血管病的证据对于诊断VaD具有十分重要的意义，但对于鉴别AD与DLB或VaD目前仍十分困难（Ⅰ类证据，A级推荐）。在没有MRI的情况下，至少应该进行CT检查（专家共识）。MRI能对选择部位进行体积定量，AD早期即可发现海马体积缩小（Ⅰ类证据，A级推荐）。CT和MRI也可用于检出可逆性痴呆原因（专家共识）。

　　治疗策略

　　血管性痴呆的治疗包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗目前主要是对症治疗。田教授主要回顾了胆碱酯酶抑制剂的循证医学证据。指出，多奈哌齐可改善VaD患者的认知功能、总体印象和日常生活活动能力，且不存在剂量反应关系。2010年一项随机双盲安慰剂对照试验显示，多奈哌齐能改善VaD患者认知功能直到54周，随机试验阶段使用多奈哌齐的患者认知改善更好，但延迟开始组在试验结束时总体印象和日常生活活动能力与开始即使用多奈哌齐组无显著差异[Stroke 2010 Jun;41（6）：1213-21.].

　　此外，现有的证据支持加兰他敏治疗比安慰剂组在认知功能方面会有更好的表现，但总体印象和日常生活活动能力及行为改善不明显。

　　指南推荐意见：多奈哌齐可改善轻中度VaD患者的认知功能，但对生活能力和总体印象的疗效不肯定（Ⅰ类证据，A级推荐）；轻中度VaD患者接受多奈哌齐治疗之前应与患者讨论可能的临床获益及安全性问题（专家共识）。多奈哌齐5mg/日与10mg/日治疗轻中度VaD疗效相当，但高剂量组不良反应高于低剂量组（Ⅰ类证据，A级推荐）。加兰他敏和卡巴拉汀同样可改善VaD患者的认知功能，但应注意胃肠不良反应的发生（Ⅰ类证据，A级推荐）。

国血管性痴呆诊治解读

　指南推荐意见：多奈哌齐可改善轻中度VaD患者的认知功能，但对生活能力和总体印象的疗效不肯定（Ⅰ类证据，A级推荐）；轻中度VaD患者接受多奈哌齐治疗之前应与患者讨论可能的临床获益及安全性问题（专家共识）。多奈哌齐5mg/日与10mg/日治疗轻中度VaD疗效相当，但高剂量组不良反应高于低剂量组（Ⅰ类证据，A级推荐）。加兰他敏和卡巴拉汀同样可改善VaD患者的认知功能，但应注意胃肠不良反应的发生（Ⅰ类证据，A级推荐）。