【转帖】1例“神奇”的发热病例

1例“神奇”的发热病例

转自丁香园，感谢原作者“hyxxj1949”

2013-10-19

■基本资料

患者，女，37岁，眼科主任。

2013-10-15，早交班后，准备上午眼科手术。突然，全身寒战、畏寒，继测体温39.9℃，头昏，全身不适。无咽痛，无咳嗽，等上呼吸道感染体征，胸部听诊未见干湿罗音。3天前有肛裂，普外科会诊检查有肛裂，仍痛，肛门指检：阴性；肝区、肾区无压痛、扣击痛；

约一周前牙龈红肿，颌下淋巴肿大，经头孢克洛、一清胶囊，口服，碘伏外用， 治疗痊愈。

约一天前，自觉背胀，颈项胀，低热，前一晚自服：泰诺感冒片；头孢呋辛针，1.5;病毒唑针，0.5，静滴。

生化检查：

1,血常规：WBC3000，N%82.2%，淋巴细胞偏低。

2,C反应蛋白（CRP）5.8(正常值0-8)，

3,降钙素原（PCT）：0.217(范围；0.000-0.046)。

4,血细菌培养+药敏，同时抽两侧共4份,待回报。

■诊断：发热待查；

■处理：

1， 对乙酰氨基酚栓剂，1粒，肛塞；

2， 头孢呋辛针，1.5,q8h , +生理盐水，100ml，静滴；

3， 痰热清，20ml+生理盐水，250ml，qd，静滴

4， 中医会诊，疏散解表药。

5， 进一步检查，观察。

■后续：

●2013-10-15，2：00，胸部CT检查，未见异常。呼吸科会诊：1，PCT值在呼吸科，应属较高；2，门诊CRP，示正常。应以生化栏测定的CRP（0.5mg限度）更准确，3，倾向细菌感染，同意上述用药方案治疗，3 天后评估。

●2103-10-15，下午，体温正常，仍全身乏力；服用中药汤剂后胃不适，恶心，呕吐后舒适。

●2013-10-16（第2天），体温，正常，仍乏力，继续上述治疗，服用中药汤剂后仍感胃不适。

●2013-1017（第3 天），体力恢复正常，上班，上台手术，继续原方案用药。不再服用中药汤剂，无胃不适等，提示：前二天胃不适。非痰热清，或头孢呋辛胃肠反应。

下午收细节室口头报告：血培养：G+细菌，疑似链球菌。

●2013-10-18（第4天），复查：

◆血常规；均正常；

◆生化CRP：2.69(范围：＜0.5mg/dl)

◆降钙素原（PCT）：2.66(范围；0.000-0.046)

◆血细菌培养+药敏报告：似马链球菌

药敏：

S：喹奴普汀—达福普汀；头孢噻肟；青霉素G，万古霉素，头孢曲松，利奈烷胺，

R；克氧沙星，克林霉素，环丙沙星，红霉素，四环素，莫西沙星，阿奇霉素。

■几点纠结：

1， 第4 天全身症状消失，上班做手术，一切皆正常。但复查检验指标（CRP，PCT）反上升；

2， 血培养示；血行细菌感染。继续抗菌治疗是必然。但按原方案治疗，还是按药敏提示调整？

多次学术报告；临床治疗有效，一般按原治疗方案；又有多次专家报告：病原学不明，要尽快经验治疗。有病原学报告依据后，要调整窄谱抗菌治疗；

现在显示阳性菌，内中细菌敏感的药：

第一档；经典的万古、利奈烷胺；主抗G+菌药；

第二档：青霉素G；--对G+菌药也是主题药；

第三档；三代头孢（曲松，噻肟）。主要抗G-药，现在倒显示敏感。难道还要选用非主流抗G+药？

按原方案；头孢呋辛，二代头孢，兼顾抗G+，G-菌，尚且，目前病情控制，体力恢复正常，继续应用，巩固疗效，应该算正确方案。

但有否更好的，更便于治疗操作的药呢？一天三次，必竟对上班人来说，不方便。有临床科主任建议：是否头孢呋辛用4-5天后，改头孢曲松，一天一次，便于操作。

但本人不大赞成用三代头孢治疗阳性菌感染。理由：各代头孢的药物作用特长是不同，不能以短处来对付细菌的长处。

◆为此，昨晚，经微信咨询陈佰义教授，早上给回复。几点分析，非常真切。

1， 不需要按药敏，用原方案，头孢呋辛

2， 注意细菌来源，他分析，与口腔相关。

3， 注意心脏感染；

4， 血流感染，疗程要长。

5， PCT，CRP上升，同临床体征不相配。这是因为；你们一开始就检查到位，它没反应出来 ，现在反应出来了。如同肺炎，早期X片影像学不明显，越后来，越明显。

■本病例几亮点 ：

1， 这是一次学术前沿思维的大会合。集医，药，护几方联合。及时与相关科室会诊。

2， 及时病原学检查，且在寒战时及时提出 ，还抽血两侧，共4份。为后步治疗方案埋下伏笔。

3， 病原学不明，坚持药动药效学理论给药。当时有种想法，呋辛一天二次给药，按常规方法。有提出 ：一天二次，头孢呋辛，1.5克，不痒不痛，治疗无效如何分析？呼吸科主任支持，比以前观念有更新。

4， 辅助中药注射剂，痰热清，已作过较详细的临床评估研究，疗效是肯定。但临床药剂学上，经常出现 输液混浊，堵塞，沉淀。外行人很害怕。我们作为临床药学人员，正视它，提示如何注意防范。如接瓶冲管或更换输液管）。用生理盐水作溶媒（PH稍高，不易产生混浊）

5， 及时与上级专家请教，获得清晰思路。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

痰热清过敏？、

好！

自己人病了就抗病毒，抗感染一起上。很多学医的都这样

丁香园里面 辛老师的作品。

感谢分享！期待原作者“hyxxj1949”能有后续治疗的报道。

学习，但迷茫，续观

很期望后续的报到，疾病的治疗和诊治过程有时就好比刑侦工作一般。多谢分享！

分析是否还可以再多点

血性感染应使用万古霉素治疗几日后再做降阶梯治疗，要重拳出击才好，上文中头孢呋辛一日两次给药似乎效果不是最好，应一日三次四次给药，一次1.5克，这只是我个人观点，如有不对之处，请各位老师指正。