【诊断挑战】他为何发热伴神志恍惚3天？

【诊断挑战】他为何发热伴神志恍惚3天？

中国医学论坛报 2013-10-21


作者  上海交通大学医学院附属新华医院消化科 李光明 范建高

病历报告

主诉 60岁 男性，因“发热伴神志恍惚3天”入我院。

病史 患者有乙肝肝硬化失代偿和肝性脑病史，无饮酒史。自2004年以来，患者先后多次因肝性脑病在我科住院治疗。本次发病前，患者出现咳嗽、咳痰；3天前发热伴神志恍惚，体温最高达38.6℃；无腹痛、腹泻；大便每日1次，尿量减少。

体检 血压为125/75 mmHg，神志恍惚，应答迟钝但准确。面色晦暗，皮肤、巩膜轻度黄染，颈部及前胸可见蜘蛛痔，扑翼样震颤阳性。左下肺呼吸音粗，右侧呼吸音弱。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。

实验室检查 乙肝5项：乙肝表面抗原阳性、乙肝e抗体阳性、乙肝核心抗体阳性、乙肝表面抗体阴性、乙肝e抗原阴性；乙肝病毒（HBV）DNA阴性，丙肝病毒RNA阴性。甲胎蛋白、癌胚抗原及血清铜蓝蛋白正常。抗平滑肌抗体阴性。尿常规及粪便常规检查正常，大便隐血阴性。其他结果见表1。

辅助检查 心电图正常。胸部正位片示左下肺纹理增多、模糊，右侧胸腔积液。腹部B超示肝硬化、脾大、腹水，右侧胸腔积液，胰腺、胆囊、双肾未见异常，门静脉主干、矢状部、右支及肝静脉未见明显异常。胃镜示食管静脉中度曲张，糜烂性胃炎。

诊断及鉴别诊断

诊断 该患者有如下特点：① 有乙肝肝硬化失代偿、食管静脉中度曲张及肝性脑病病史；② 出现神志恍惚等神经、精神症状；③ 有感染、发热等肝性脑病诱因；④ 血清生化检查显示白蛋白水平降低、白/球比例倒置、凝血酶原时间（PT）显著延长、血氨升高，提示有显著的肝功能损害；⑤ 有典型慢性肝病面容、蜘蛛痔及扑翼样震颤等特征性表现。据此考虑诊断为肝性脑病（慢性复发型或门体分流型）、乙肝肝硬化失代偿（Child-Pugh C级）、肺部感染、右侧胸腔积液、电解质紊乱。

鉴别诊断 对于老年患者，肝性脑病还需要与引起神志改变的其他疾病鉴别，如肺性脑病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静药使用过量等。详细询问病史以及全面、细致的检查（肝肾功能、血糖、血气分析、血氨及脑电图检测等）将有助于鉴别诊断。

治疗方案

给予吸氧、营养支持治疗（输注白蛋白、复方氨基酸及口服复合维生素），纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，采用左氧氟沙星、还原型谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸、乳果糖、枯草杆菌等防治感染、保肝降氨、调节肠道微生态，施以间歇腹腔穿刺放液和利尿等治疗。

经上述治疗后，患者体温及神志恢复正常，腹胀缓解，一般情况改善后出院。

临床讨论

肝性脑病分型

按病因分型 根据病因，肝性脑病可分为内源性和外源性肝性脑病（门体分流型）。前者主要见于急性重症肝炎和暴发型肝衰竭，血氨水平通常并不升高，死亡率却极高；后者主要见于肝硬化患者，一般指由手术引起或自然形成的分流，使各种毒性物质不经肝脏解毒，直接进入体循环，引发脑病，血氨水平常升高明显。

按进展分型 根据疾病进展情况，肝性脑病分为复发型肝性脑病和进展型肝性脑病。前者肝脏病变不进展或进展缓慢，由诱因促发，消除诱因后脑病可改善。后者肝脏病变进行性进展，对内、外源性物质解毒能力逐渐丧失，对毒素耐受力下降，表现为诱因逐渐变得模糊，病情逐渐加重。

考虑诊断该患者为慢性复发型或门体分流型肝性脑病。

治疗策略

改善肝细胞功能是治疗基础 应积极寻找并治疗引起肝细胞功能损害的原发性疾病（如病毒性肝炎、酒精性肝病、药肝等），并给予病因治疗。病因分析显示，该患者为HBV感染，但目前处于非活动期，且HBV DNA阴性，因此无须进行抗病毒治疗。

寻找并防治诱因是治疗重点 肝性脑病的常见诱因包括感染、消化道出血、快速大量的排钾利尿或放腹水、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、便秘，以及使用吗啡、副醛、水合氯醛、哌替啶及巴比妥等镇静药物。经分析，该患者发病的诱因为肺部感染。

针对发病机制治疗 有关肝性脑病的发病机制有多种学说，其中以氨中毒学说的研究最多。当前许多治疗措施均基于降低血氨而发挥作用。降氨措施包括减少肠源性氨和其他毒性物质的生成和吸收，促进氨的代谢清除。拮抗假性神经递质和改善氨基酸代谢失衡也是重要的治疗措施（表2）。

小肠细菌过度生长、细菌易位等肠道微生态失调在肝性脑病中的作用日益受到重视，利福昔明联合微生态制剂（枯草杆菌、乳果糖）可有效防治肝性脑病的复发。

加强营养支持、纠正负氮平衡 研究显示，肝硬化患者的营养不良发生率高达65%～90%。

终末期肝病患者营养不良的原因是多方面的，既包括饮食控制（如限钠、限蛋白质）、味觉障碍（缺锌、缺镁）、食欲缺乏（恶心、腹胀）所致的摄食减少，也包括胃肠动力障碍、胆汁淤积、胃肠淤血或小肠绒毛损害所致的消化吸收减少；既有因肝细胞数量减少、肝内微环境异常、胰岛素抵抗或睾酮等激素水平降低所致的合成功能下降，也包括因交感神经系统活性增加、高动力循环状态或败血症所致的分解代谢亢进。

近期研究发现，营养不良的严重程度与肝病严重程度及严重并发症（如肝性脑病、腹水或肝肾综合征）的发生显著相关。终末期肝病患者的短期生存率下降也与营养不良相关。因此，肝性脑病患者应接受营养支持治疗。

小结

肝性脑病是由多种因素综合作用的结果，含氮物质（包括蛋白质、氨基酸、氨、硫醇）代谢障碍可能起到主要作用；营养不良、水和电解质代谢紊乱及缺氧，使肝硬化患者的大脑对毒性物质的敏感性增加，诱发或加重肝性脑病。因此，对肝性脑病应采取综合治疗措施。

谢谢，学习了~

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