关于门诊药费“诊间结算”流程的探讨

        2013年9月11日钱江晚报A13版刊登了“带市民卡看门诊不再去窗口付费医生的电脑都可搞定”的报导。在报导中负责该技术开发的浙江联合公司苗涛总经理称：“边诊疗边付费，在全国同类系统是最先进的”，“很多技术都是国内首创”。
“诊间结算”中的门诊检查项目等收费可在医师诊间电脑搞定，确实为减少患者窗口排队付费，方便患者就医，优化门诊流程的一大创举，值得大力推广！
但对门诊处方药品收费在诊间医师电脑搞定，就甚为不当了，门诊处方药费不宜在“诊间结算”，其理由是：
1、根据“药品管理办法”、“处方管理办法”等医疗机构药事管理法规、规章规定，医师处方应当经过药师审核后方可调配发放；按“处方点评规范”相关条文规定：未经药师审核的处方应当判定为不合理处方；今年SFDA新的GSP作出对社会药店调剂处方，也“需经执业药师审核后方可调配”的新规定。药师审核处方是确保临床用药安全、有效、经济不可或缺的一道防线，也是提高处方质量、构建“医、药”合作医疗团队的核心内容。因此，医师处方经药师审核后付费、调配、核对、发药的路径是确保药师处方审核制度落实的合理、科学的流程。
2、如若将门诊处方收费实行“诊间结算”。势必对药师处方审核制度落实大打折扣，甚至会导致药师处方审核形同虚设。因为药费在药师审方前已在“诊间结算”完成，药师发现不合理处方需处方医师更正时，必需办理烦琐的退款手续后才能处理，退费矛盾势必会大大减弱药师审核处方应有的力度，同时为医患矛盾埋下隐患。（附例）
3、在公立医院改革进入攻坚年代，结合当前医疗活动中的药品销售种种不正常现象，就门诊医疗而言，抓提高门诊处方质量才是提高门诊医疗质量的根本，而要提高门诊处方质量，落实药师审核处方制度，充分发挥药师审核处方中的作用具有重大现实意义！门诊患者用药安全、有效是第一位，我们需要的是建立完善保障患者用药安全的体系和合理、科学的流程，绝不应以“方便”患者为由，不去建立合理、科学的流程。
4、联众公司的苗总对此可能会提出：现在浙江有多少医院做到了药师审核处方后付费发药？苗总说得太对了！的确，我省绝大多数医院没有认真落实药师审核处方制度，这确实是我省医院药事管理中最大的一块短板，但绝不应以这块短板用现代电脑科技把它进一步固化起来，而应当用改革的精神监督医院落实药师审核处方制度。尤为当今医院信息建设已为药师审核处方打下了坚实的基础。另外，苗总还可能说，现在医院不是有“机审”了吗？医师处方时通过“机审”就可以了！他说对了一半，但“机审”不能完全代替“人审”，例如处方用药选用药物的适宜性，重复用药或应用二种药理作用相同/类似的药物等“机审”是无能为力的，“人、机”结合审方是一个最好模式。
建议将落实药师审核处方制度与优化门诊药学服务流程结合一起，争取在联众公司开发的“诊间结算”基础进一步改进完善。实行药师审核处方后收费，是否可将“诊间结算”中处方收费移至门诊药房大厅，由持卡患者在药费自动结算电脑上完成？值得探讨。
                                                                                             
                                                                                   作者：金寿补药师

下面这个差点酿成的事故再一次说明了处方审核前移的重要性
一个差点酿成的医疗事故：剂量变三倍 医生无所谓
本报记者  罗  彦
2013年09月29日07:37    来源：人民日报     
　　正是夏秋交替时节，很多孩子感冒了。记者的孩子也因为得了肺炎去一家三甲医院——北京朝阳医院儿科进行治疗。但9月28日在医院发生的“意外”、医生对失职行为的毫不在意，实在令人担忧。
　　在北京，儿科看病输液要求每天重新挂号、每天重新检查开药。
　　等候了20多个号之后，轮到了我们。医生开始给听肺、看嗓子，翻看前两天的病历记录后，要求接着输液，并很快开了药方。一切似乎比较顺利，但我们到一楼收费处交费，被告知交费68元。感觉诧异，问收费处工作人员：“前几天输液，同样的药，怎么只要30多元呢？”
　　工作人员：“药费100多，医保扣除后自费60多，你到底交不交？”
　　考虑排队等候繁琐，记者就交费了。拿到收费单据后仔细查看发现，葡萄糖注射液1袋，单价7.16元，注射用乳糖酸阿奇霉素3瓶，单价35.66元。前几天输液时，医生都只开一瓶阿奇霉素，且问了孩子的体重；今天医生突然开出3瓶来，没特意嘱咐，也没问孩子体重，会不会是出错了？
　　于是立即上楼问就诊时的医生。她看了一眼，只说了一句：“等一下。”然后拿出一张白色的退费单，签上自己的名字后递给记者，补充一句：“去收费处全退了再上来找我重新开药单！”
　　记者正琢磨要不要一次性开出一张正确的药单，这样既把原来的费退了又把正确的药单交了，免得多跑一趟。但医生已经叫上另一个患病的孩子就诊听肺，既没有做任何出错的解释，也未给记者询问药单的时间。
　　再次下一楼退单子。排队、等候，收费处工作人员表示：“退款单上面没有门诊办公室签字，没法退。”让记者去二楼门诊办公室签字再退费。
　　再次上楼，发现门诊办没人。后来得知，今天是星期六，周末门诊办不上班。
　　再次下楼，依旧不签字不给退。
　　孩子输液需2个多小时，如此折腾，孩子已经疲惫，还不知何时能退成药。于是决定不退药了，先取药输液再说，实在不行就不退了，太费劲。
　　去地下一层取了输液用的针剂，再次返回二楼儿科护士站。记者指着输液执行单跟护士说：“医生开错药了，输液执行单有问题，只需一瓶阿奇霉素。”护士听后，没有去请示医生，直接用记者给的注射液和一瓶阿奇霉素，注入粉剂开始输液。
　　孩子输液后不久，一位药房工作人员在输液室外问询孩子姓名。原来，药房发现药方出错后，打电话给儿科，却无人接电话，于是亲自上儿科来纠正。
　　随后，药房工作人员与记者一同去开错药的医生那里，说明来意以及患者无法退药的原因，并请她开出正确药方，随同之前的错误药方去收费处一并办理退钱、交钱。
　　此时，这位叫王晓青的医生才微笑着对药房工作人员说：“刚才不小心点错了，还麻烦你跑一趟。”但对患者无任何解释与歉意。
　　“如果当时孩子家长没有及时纠正，输液出了问题怎么办？”在一楼收费处，记者问药房工作人员。
　　该工作人员不说话，只在收费处帮记者办理完退款手续后，对记者说：“好了，办完了。”


　　《 人民日报 》（ 2013年09月29日 04 版）

希望先审核在缴费，这样可以体现咱的价值，但医生会反对、院长不支持…………

这就需要卫生行政部门的干预，上头规定必须先审核再收费，院长就得执行了