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昏迷? 勿忘考虑低血糖
文 罗运辉(广东省韶关市乐昌市长来镇卫生院副院长、全科医师)
基层医院 2013年9月16日D21版
【病例分享】
来势汹汹,摔倒后昏迷
某日下午4时,本卫生院接到患者家属来电:家中78岁老人昏迷,家属怀疑为卒中,打算放弃治疗,请卫生院救护车护送其至老家安葬。
接到电话后笔者迅速组织医务人员备好急救工具赶到患者家中,了解病史如下:患者女性,78岁,上午8时因头晕摔至地下,家人挽扶其卧床,之后逐渐意识模糊,无呕吐、抽搐,呼之不应。患者患高血压、糖尿病多年,平日规律服降压药和降糖药,血压、血糖控制情况不详。
体查:呈浅昏迷状态,T:36.7°C,R:20次/次,P:80次/分,BP:180/100mmHg。双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,颈软无抵抗,脑膜刺激征阴性,心率:80次/分,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音,双肺呼吸高清晰,无干、湿性罗音,腹软,肠鸣音稍亢进,巴氏征(-)、克氏征(-)。
淋漓大汗,怀疑低血糖
通过询问病史和简单体格检查,基本可排除脑出血和脑栓塞。患者未发生过心前区痛,无胸闷心悸,心脏听诊无心律失常及杂音,也无证据支持心肌梗塞的诊断。在体检过程中发现患者身上大汗淋漓,立刻反应过来:“难道是低血糖昏迷”? 当即用血糖仪测血糖:2.9mmol/L,诊断低血糖无误,悬在心头的大石放下。
立竿见影,葡萄糖静推
随后用50%葡萄糖20mL静推,当推至10mL时患者便清醒,与医务人员对答自如,接着患者要求下车小解,20分钟后复测血糖7.6mmol/L。生命体征平稳,神志清晰,四肢肌力正常。
追问病史,获知患者发病1周前开始服用某医师推荐的降糖药,具体药效不详。服药期间该医生定期上门检测血糖。由于近日受强台风“尤特”影响连日出现强降雨,导致该医生不能上门为其测血糖,结果服用降糖药过量,导致血糖过低。
【思辨与点评】
低血糖昏迷是糖尿病治疗过程中最常见,也是最重要的并发症,部分患者因发现或就诊不及时而延误治疗,可导致不可逆的脑损害,甚至死亡,因而低血糖昏迷必须紧急处理。
为何大汗淋漓?
低血糖对机体的影响以对神经系统的影响为主,尤其是交感神经,受低血糖刺激后,儿茶酚胺分泌增多,可刺激胰升血糖素分泌和血糖水平增高。同时儿茶酚胺亦会作用于肾上腺能受体,引起心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓和血压升高等交感神经兴奋的症状。此病例中患者就是出现了面色苍白,大汗淋漓和血压升高,揭示了诊疗正确方向,成为“低血糖昏迷”诊断的支持点。
低血糖昏迷应鉴别于脑卒中、短暂性脑缺血发作、心肌梗死和各种毒物中毒,作为基层医生,对这些看似很重的急症患者,不应慌乱,先理清思路,抓住症状特点,综合分析,不难做出正确的判断。
糖友,低血糖耐受差
该案例中,只须推注10mL 50%葡萄糖患者就清醒了,可见大脑对葡萄糖缺乏是极其敏感的。葡萄糖是脑部,尤其是大脑的主要能量来源,但脑细胞储存葡萄糖的能力十分有限,仅能维持数分钟脑部活动能量的需求。所以脑部的主要能量来源于血糖,长时间的重度低血糖可严重损害脑组织。为什么患者血糖2.9mol/L就出现昏迷了呢?在糖尿病患者中,由于对高血糖适应性增强,而降低了对低血糖的耐受,所以血糖稍低就会出现昏迷。
慎用两类药,防低血糖
病例中患者患有“2型糖尿病”多年,目前治疗糖尿病药物主要有以下几种:磺脲类、双胍类、-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素。其中胰岛素和磺脲类降糖药可致低血糖发生,一次严重的低血糖足以引发生命危险,在使用这两类降糖药时防止低血糖发生显得尤为重要。
临床工作者应向患者建议:糖尿患者家中应备有血糖仪,掌握血糖仪的使用操作方法以便随时可监测血糖。要备有糖或巧克力等高糖类食品,发生低血糖时可立刻食用。
微博“糖”话
中年长痘,小心糖尿病
中年人长痘,反复化脓、治不好,看似“面子问题”,其实往往是由高血糖引起的。由于血糖偏高,会使皮肤组织的糖原含量增高,这样就给霉菌、细菌的感染创造了条件,导致脸上的痘久治不愈。还有许多患者因全身皮肤出现无名瘙痒前来就诊,排除细菌感染,可能与糖尿病有关。
——新浪微博@内分泌频道
无痛心梗,
糖友心脏病发作的“警铃”
无痛性心梗是糖尿病患者心脏病发作的一个重要特点。因此,糖尿病患者要定期到医院查体,尤其是查心电图,并重视冠心病危险因素的综合管理。综合管理包括血糖的严格控制、戒烟、血压达标、血脂达标和健康的生活方式。
——新浪微博@健康教育何超
注射胰岛素,停针5秒
近期有患者反映注射胰岛素时出现溢液。这种情况会影响注射的剂量,长期剂量不足会导致降糖不达标。在注射胰岛素时可以注意以下几点:1.将针头多停留约3~5秒;2.拔针头时速度尽量慢一点;3.在不同部位注射。或在注射时,适当增加插入深度,一般情况下,针头注入3~5mm即可。
——新浪微博@邹大进
儿童糖尿病“严”多必失
不同年龄段青少年儿童糖尿病的糖化血红蛋白(HbA1c)控制目标: <6岁:7.5%~8.5%;6~12岁:<8.0%;13~19岁:<7.5%。而成人的控制目标是<7%。孩子们的血糖控制不可过于严格,过严可影响生长发育!
——新浪微博@邵新宇医生 |
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