讨论一起PIVAS异常输液事故

我医院是市直属三甲医院，PIVAS中心成立近一年。药物调配的基本程序为药师审方-单剂量调配-双人复核-单剂量调剂-成品审核等6个步骤，基本可以保证药品调配零失误。但是前几日发生一起疑似调配差错事故，现将事件和分析调查结果和各位前辈一起分享。
我们一日调配批次分为四批。上午有三个批次，间隔一个小时。心内科反映称，我们调配的一组第二批九点执行医嘱的“马来酸桂哌齐特注射液2ml:80mg/0.9%氯化钠溶液250ml”的输液颜色异常，本应为无色澄清液体的输液呈淡黄色，认为我们调配差错。
到心内科实际调查后，分析可能原因：
1.由于怀疑有可能调配差错，经比较与问题溶液颜色最相似的是丹参川穹嗪注射液。在心内科取250ml0.9%氯化钠注射液中加入5ml丹参川穹嗪注射液，得到溶液颜色与该问题输液相似。如果发生调配差错应该至少有两组输液出错，遂回访了同在第二批九点使用丹参川穹嗪注射液的病患，分别是54床、55床、78床、87床，外观上以上输液颜色正常，都为淡黄色。
2.经过调查发现，该患者第一批八点执行的医嘱为丹红注射液40ml/250ml0.9%氯化钠注射液(附我们回收的输液瓶)，经与相关护士确认，确认丹红注射液输注完毕后，未经过冲管操作，直接接瓶，确认操作护士是一名由带教老师指导操作的实习护士，不排除有丹红输液回流入马来酸桂哌齐特注射液溶液的可能。有无因为操作失误引起丹红输液储存在滴管泵的部分回流的可能？为了验证该设想，取丹红输液余液5ml，注入250ml0.9%氯化钠注射液,得到对照溶液，与问题溶液颜色相似。
将以上调查结果与科室沟通，科室表示勉强接受该解释
总结：输液颜色异常原因多种，分别为配伍反应，调配差错，也有可能为输液回流。在发生异常时应全面分析可能原因，规避风险。发生事故后也应该及时总结，防止再次发生类似事故。沟通结果是心内科加强输液管理，确保输注前溶液的正常无误，PIVAS加强质量控制，避免调配差错发生。

我们医院还没有PIVAS,感谢

前面一组药物就算有残留也不会上升到第二组中去，水往低处流，没有外加压力怎能往上流呢，何况第二组本身就是向下的压力，

可能换补液连接针管插入时带入导致，所以临床上要加强冲管，特别是输注中药注射剂后，或换上中药注射剂前。

残存于针头的丹红输液的量不足以造成桂哌齐特输液的颜色改变，况且在针头插入第二组输液后，即时有颜色变化也是短时间内在输液管内发生，。。。所以，。。。还要再想想

若怀疑有可能调配差错，查下丹参川穹嗪注射液和马来酸桂哌齐特注射液的库存量是否准确。
确实加强冲管可以避免输液回流和药物之间发生反应。

如果有视频监控问题会一目了然

wxdlxy 发表于 2013-8-21  15:07
残存于针头的丹红输液的量不足以造成桂哌齐特输液的颜色改变，况且在针头插入第二组输液后，即时有颜色变化 ...

我们只抽取了五毫升，溶液就变色了。输液管有个储液部分，如果没有输完就接瓶这种情况是有可能发生的。我们调配人员有护士，大家都讨论过这种可能性。

这样的小故事我前几年就亲临现场见到过，有一次我临床药学查房，看到一个护士给一个患者换输液瓶，我正在一边，眼看着刚换上的一瓶液体瞬间就变成淡黄色了，我随手给他关闭了输液器的节水夹，赶忙招呼那个小护士立马换掉这个变了色的瓶子。后来发现，前一瓶原来是碳酸氢钠注射液，换上的这一瓶是个什么中药注射液我忘记了，在换瓶的过程中，那个护士为了调节滴液管的水平面，用手挤压了一下那个滴液管，造成管子内残存的碳酸氢钠溶液上升回流到中药注射剂的瓶子中，发生变色啦。

更换输液应该冲管的，但我们这也基本不做。学习！