抗菌药物临床应用管理：临床药师不可缺位

抗菌药物临床应用管理：临床药师不可缺位

■余自成 马明华（上海市杨浦区中心医院）

　　抗菌药物的过多使用、滥用及不合理使用现象在临床上普遍存在，导致出现抗菌药物耐药及细菌耐药性的广泛流行。由耐药致病菌导致的医院内感染在治疗上更加困难，最终导致发病率和死亡率增加、患者住院期延长、治疗费用增加。我国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，耐药致病菌引起的医院感染人数已占到住院感染患者人数的30%左右。合理使用抗菌药物亟待重视，临床药师作为医院感染治疗队伍中必需的组成成员，应发挥其在医院抗菌药物治疗管理中的积极作用。
　　
　　不合理使用问题多多
　　
　　抗菌药物的滥用和不合理使用是临床上普遍存在的问题，具体表现在多个方面。例如，无指征用药,常见使用抗菌药物治疗病毒性感染，如发热、感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病以及昏迷、休克、中毒、心力衰竭等病人使用抗菌药物；在已明确致病菌情况下，可以使用窄谱抗菌药物，而未加考虑地选用广谱药物；合用覆盖有相同抗菌谱的抗菌药物，如同时使用头孢西丁和甲硝唑治疗厌氧菌感染；使用抗菌药物疗程过长；重症感染时可以联合用药避免治疗失败和出现耐药，却单用抗菌药物治疗；抗菌药物预防或治疗应用时给药方法错误，包括选择品种、剂量、给药次数及疗程等错误。抗菌药物的滥用和不合理使用造成治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性和医疗费用增加。
　　另外，在临床上也存在因多种不同因素导致抗菌药物治疗无效的情况，如细菌培养、药物敏感性试验的实验室检测结果不准确；在给药方面，药物选择、给药剂量或给药途径不当；胃肠道疾病如短肠综合征(short-bowel syndrome),或药物相互作用如氟喹诺酮类与多价阳离子形成络合物，导致吸收减少，低于治疗有效浓度；在囊性纤维化患者或妊娠期妇女中，药物消除速度加快或药物分布容积增加导致血药浓度低于治疗浓度；选择的抗菌药物对感染部位（如中枢神经系统、眼和前列腺等）穿透性差，是导致感染治疗失败的常见原因。
　　宿主的防御能力也影响抗感染治疗效果，如免疫缺陷患者（如化疗导致的粒细胞减少症，AIDS）使用抗菌药物治疗效果较差，是因为尽管药物治疗方案似乎合理，但在免疫缺陷情况下机体防御能力差，不利于感染控制。宿主其他因素包括需要手术排脓或切除异物和坏死组织，如果不处理这些情况，会导致感染不能彻底消除，有时还会导致细菌血症。细菌耐药是导致临床抗菌药物治疗失败的重要原因，需要加强对细菌耐药性的密切监测，以促使抗菌药物的合理使用。
　　
　　药师肩担监测职责
　　
　　教育和培训 临床药师作为药物治疗专家，应在本机构抗菌药物的临床合理应用中担负自己的责任。例如，通过全院正式培训会议，开展对医务人员（包括医生、护士和药师）的培训，使他们了解国家抗菌药物临床应用管理相关法规、抗菌药物临床应用各类指南，掌握抗菌药物合理用药相关药动学与药效学原理，了解各种抗菌药物的抗菌谱、作用特点、体内过程(体内吸收、分布、代谢和排泄过程)、适应症、不良反应等，以便根据上述特点，结合患者临床特点(感染部位、致病菌种类、临床表现等) 正确选用抗菌药物，也可以是在临床药师查房时进行面对面用药咨询与指导，还可以通过电话交流提供建议。教育和培训应强调抗菌药物临床应用的基本原则，强调细菌耐药问题及慎用抗菌药物的重要性。
　　抗菌药物动态监测和预警 抗菌药物滥用是一个临床普遍存在的问题。对医院抗菌药物进行动态监测，可以及时发现可能存在的滥用问题。在监测过程中，对院内使用量异常增长抗菌药物可以进行重点关注、专项点评，评价其用药合理性；对使用量较大的科室和处方医生需要进行预警。
　　抗菌药物治疗的临床监测 药师参与临床药物治疗，其重要职责之一是监测药物治疗的效果，对于抗菌药物，自治疗开始就必须对治疗效果进行密切监测，结合细菌培养和药物敏感性试验结果进行评估，必要时应对治疗方案进行相应调整，应考虑首先使用对培养出的致病菌有效而抗菌谱窄的药物。如果怀疑厌氧菌感染，即使未培养出细菌，也需要进行针对厌氧菌的治疗。
　　评价抗菌药物治疗效果，对患者进行监测应包括常规的多种感染诊断指标，如白细胞计数和体温应开始正常化，来自患者的主诉也应该越来越少，诸如疼痛、气短、咳嗽或痰多等症状减轻，食欲也应有改善。炎症反应标志物如红细胞沉降速度（ESR）和C-反应蛋白（CRP）显示机体对感染和炎症的反应情况，在感染情况下二者会出现升高。检测ESR和CRP两种标志物可用于对治疗反应进行监测和评价，在发生急性感染情况下，CRP是一个有用指标；对于慢性感染性疾病如结核或细菌性心内膜炎，ESR可作为评价治疗反应的有用指标。应注意的是，影像学改善可能会滞后于临床改善。对于一些抗菌药物，测定药物浓度对于保证治疗结果、预防毒性可能会有帮助。药师通过对各种感染指标的监测，能够对抗菌药物治疗效果进行评价，必要时对用药进行干预。
　　临床上随着患者体征情况改善，体温已正常（无发热）24～48小时，白细胞计数及其他感染指标均有明显改善，此时，药师应对给药方法和途径进行重新评价，必要时进行干预，可以建议将注射给药转换为口服给药，或建议降阶梯治疗，感染完全控制后应及时停药。
　　抗菌药物的处方和医嘱点评药师负责对抗菌药物处方和医嘱定期进行点评，通过点评可以发现临床治疗中不合理用药问题，将点评发现的问题提交医务部门进行干预。根据点评结果，对合理使用抗菌药物的医师予以公示表扬，对不合理使用抗菌药物问题严重的医师在全院范围内进行通报，并将点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据，可以有效地促进抗菌药物临床应用的持续改进。
　　细菌耐药与药物敏感性监测合理使用抗菌药物，关键在于鉴别感染的致病菌，监测这些细菌对抗菌药物的敏感性，为选择适宜的治疗方案提供具有针对性的方法。药师需要了解本机构及各病区细菌耐药及耐药细菌的流行情况，制订机构《抗菌药物处方集》，在临床抗感染治疗时推荐对致病菌最有效、对机体正常共生菌丛影响小的窄谱抗菌药物，以获得最佳疗效，有利于预防细菌耐药性的传播。
　　静脉用抗菌药物配制的质量控制 与其他注射用药物一样，静脉用抗菌药物的配制和给药也存在许多潜在风险，包括细菌污染、药物与溶媒及配伍药物的相容性、给药失误、病房护理人员的错误操作等。静脉用抗菌药物的配制应在药师的直接监控下，在静脉药物配置中心（PIVAS）进行配制，对配制过程中药物浓度的计算要进行审核，对给药中需要关注的问题如给药速度、避光等要给予警示，避免配制及给药环节的失误。
　　
　　如何做称职药师
　　
　　作为抗菌药物治疗管理的专科临床药师，应具有药学或临床药学本科以上教育背景，熟悉抗菌药物临床应用管理相关法规，而尤为重要的是，对维护患者合理用药权益，保证患者用药有效和安全应具有强烈的职业责任感。
　　做一名称职的抗菌药物管理专科临床药师，首先应具有一定的临床微生物学知识基础，熟悉微生物的分类知识，了解常规细菌培养和抗菌药物敏感试验方法，能够正确解读试验报告，熟悉所在地区医疗机构常见致病菌及其耐药细菌流行情况，合理选择抗菌药物进行感染预防和治疗。
　　其次，需要掌握感染性疾病的基本诊疗程序与诊断方法，如病史采集、体格检查、感染性疾病诊断相关的实验室检查，以及X线及相关影像学检查，能够认识感染性疾病的常见症状，熟悉常见感染性疾病的临床治疗指南、药物治疗方案及疗效评价方法和标准，能够发现并解决抗感染药物治疗中的问题，有能力制定抗感染药物治疗监护计划，开展临床药物监护工作。另外，应重点熟悉抗菌药物治疗学，掌握常用抗菌药物的作用机理、药效学、药代动力学、适应症、常规剂量和给药方法、不良反应、禁忌症、药物相互作用相关知识。
　　结语
　　抗菌药物是所有药物中最为特殊的一类药物，这类药物在患者个体的不合理使用会直接影响到其他患者的健康，甚至会影响到整个社会。近年来，日趋严重的抗菌药物耐药问题已迫使我们加强抗菌药物的临床应用管理，药师有责任也有能力发挥其应有作用，促进抗菌药物的合理使用。
　　经验分享>>>
　　自2011年4月18日原卫生部发布卫办医政发［2011］56号文要求在全国范围内开展抗菌药物临床应用的专项整治活动，笔者所在医院采取了一系列的整治干预措施，取得了明显效果。
　　首先是加强院内宣传和培训，组织全院医务人员培训学习抗菌药物专项整治相关文件、《抗菌药物临床应用管理办法》以及抗菌药物合理用药相关知识；制订本机构《抗菌药物处方集》；将抗菌药物管理相关指标纳入临床科室绩效考核；开展抗菌药物专项点评与动态监测；由医务部、药剂科、院感科、护理部相关人员组成联合督查组，定期对各临床科室抗菌药物医嘱用药情况进行督查；利用信息化手段，设定不同级别医生使用抗菌药物的权限，加强分级管理；建立围手术期预防用抗菌药物与不同手术之间的绑定，规范用药；临床使用特殊类抗菌药物实施在线申请，由特殊使用抗菌药物会诊专家会诊后同意方可使用；药师直接参与临床药物治疗，与医生一起制订抗菌药物用药方案，监测药物疗效，抗菌药物专科临床药师参与全院抗菌药物用药会诊，保证了抗菌药物的合理使用。
　　通过一系列抗菌药物管理措施，取得了明显成效：全院抗菌药物使用金额占总药费的比例由2010年的19.03％下降到2012年的16.62％，住院病人抗菌药物使用率、使用强度则分别从2010年度的83.9％和54.6下降至2012年度的50.5％和42.6，Ⅰ类切口围手术期预防使用抗菌药物从2010年度的60.8％下降至27.2％，药师在抗菌药物管理中发挥了极其重要的作用。（余自成）


    医药经济报2013年7月31日A07版

控制品规，控制处方权。分级管理，会诊处方。

假若没有利益驱动医师和药师会和谐的把合理用药做到更好，但现在药师做的工作是出力不讨好。

很好的文章！

学习

我们基层的临床药师只要工作就是搞这些。

值得学习

确实是事情，药师的地位无法替代，对药物的掌握程度，确实是其所短，药师所长。