在芝加哥大学医学中心参加临床药师培训的体会

在芝加哥大学医学中心参加临床药师培训的体会

席宇飞（上海交通大学附属第一人民医院药剂科，上海 200080）

摘  要目的：了解美国临床药师的工作模式，学习他们的经验。方法：笔者到美国芝加哥大学医学中心参加了为期一个月的临床药师培训，与该院的临床药师一起工作。结果和结论：美国的临床药学学科已发展成熟，并建立了临床药师培养制度和工作制度，临床药师已获得了社会的认可。

关键词 美国；临床药师

在我国许多医院已建立了临床药师工作制，目的是促进患者用药安全、有效、合理、经济，这与卫生部宣称的医疗改革的目的是一致的，因此临床药师应积极面对医疗改革，在医疗活动中努力体现药师的价值。但我国的临床药师工作还面临许多问题，而美国的临床药师工作在经历了几十年的发展后，现已逐步步入成熟。学习他们的工作方法，借鉴他们的工作经验，是发展我国临床药师工作的一条捷径。

1 临床药师工作介绍

笔者于2010年12月到美国芝加哥大学医学中心(University of Chicago Medical Center, UCMC)参加为期一个月的临床药师培训。该中心成立于1927年，目前是美国伊利诺伊州最大的非盈利医院之一，由门诊医疗中心、成人医院、妇产科医院、儿童医院组成。在UCMC从事临床药学工作的药师共36人，其中临床药师(pharm.D.)22人，住院药师(pharmacy resident)14人，分别从事肿瘤科、儿科、ICU、移植科、营养科、大内科、抗凝、抗感染等专业的临床药学工作。UCMC建立了医院电子医疗系统，医院员工的工作均围绕该平台进行，临床药师工作时均随身携带医院统一配发的便携式计算机，可以通过有线或无线上网的方式进入该系统。通过该系统临床药师可以进行查阅病历、审核医嘱、联系其他工作人员等操作，极大地提高了工作效率。在培训期间笔者与该院的临床药师一起工作，现就临床药师具体工作介绍如下：

1.1查房

医生查房的时间并不固定，临床药师提前一天向医生确定查房时间和患者。查房前临床药师从电子医疗系统中查阅患者的病史，整理出患者的简要情况以及用药问题，并打印出来以便在查房中翻阅。查房过程中，临床药师与医生讨论患者的用药方案，回答医生提出的有关药品的问题。对于临床药师提出的合理建议，医生大都乐于接受。如有危重患者或疑难病例，医生会在查房后进行讨论，临床药师都会积极参与，并且适时向医生宣传一些合理用药知识。

1.2医嘱的审核确认

UCMC所有的用药医嘱都必须经过临床药师审核确认后，药房才可以调配。医生开立医嘱后，临床药师可在电子医疗系统中查阅该患者的病历，并进行医嘱审核确认，审核的内容包括，药物选择是否正确、剂量是否正确、给药途径是否正确、有无禁忌证、有无相互作用等。如发现有用药问题，临床药师可以通过电子医疗系统将用药建议发送到处方医生的寻呼机上，以便医生及时联系药师。

1.3 参与部分药物使用的管理

UCMC规定使用氨基糖苷类的药物（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星）或万古霉素的患者必须进行治疗药物监测。和国内不同的是，UCMC的血药浓度监测工作由实验室完成，临床药师负责根据报告结果告诉医生用药剂量。

抗凝专业的临床药师必须参与抗凝药物使用的管理。例如对于正使用低分子肝素钠针的患者，临床药师负责决定给药剂量，如该患者年龄大于70岁或体重大于100kg或小于45kg，临床药师会通过监测其抗Xa因子活性来调整低分子肝素钠的剂量。对于肾功能不全的患者除抗Xa因子活性外，还需要参考其肌酐清除率。其他由药师参与管理的抗凝药物还包括普通肝素、华法林和阿加曲班。内分泌药师则参与胰岛素用药的管理。通过监测患者的血糖，临床药师可直接调整胰岛素的剂量，而不必通过医生。另外需要说明的是临床药师必须经过医院的有关抗凝药物或胰岛素使用的培训，通过考核认证后才能从事以上工作。

1.4静脉药物自动转口服药物

为了缩短患者住院日，降低静脉用药的不良反应（静脉炎，感染等），减少潜在的药物相互作用，减少医疗开支，增加患者的舒适度，对于一些既有口服制剂又有注射剂的药物，如阿奇霉素，环丙沙星，莫西沙星、甲硝唑、利奈唑胺，法莫替丁、埃索美拉唑等。如医生开出上述药品的注射剂医嘱，经临床药师评估后，可根据“注射剂口服制剂转换表”将注射剂的医嘱直接改为口服制剂，而不必得到医生的确认，但临床药师必须通知医生，当然如果理由充分医生也可以将医嘱改回。

1.5同类药物的自动替换

医院药事管理委员定期对所有同类治疗作用的药品进行评价，选出效价比最高的药品作为处方集。如果医生开列的药物不在处方集目录内，临床药师会按照“同类药品剂量转换表”将该药自动替换为处方集中的药物，并通知处方医生。例如辛伐他汀为处方集药物，医生的医嘱为阿托伐他汀片 10mg  qd  po。临床药师会将阿托伐他汀片改为辛伐他汀片 20mg   qd  po。如医生拒绝药师的建议，可填写非处方集药物申请表进行申请，药师可以按原医嘱进行调配。

1.6患者的用药教育

对于一些服用时需要特别注意的药物，UCMC的临床药师会到患者跟前，进行一对一的用药教育，详细向其介绍该药的用途、服用方法、注意事项和可能发生的不良反应等。通过与患者长期的接触和沟通，芝加哥临床药师工作已获得了患者的广泛认可。

1.7药物不良事件和用药错误监测

对于一些用药问题，UCMC采取了直接面对不回避的态度，因此临床药师除了监测药物不良反应外，还必须收集和上报用药错误。用药错误涉及开立医嘱、调配药品、医嘱执行等各个环节，与之相关的工作人员有医生、护士、药师和技术员等。收集的报告定期整理分析，并研究制定改进措施。

1.8临床药师学员带教

UCMC承担药学专业学生毕业后住院药师培养的项目，因此临床药师除了日常工作外，还需要带教住院药师。所有进入UCMC的住院药师都必须完成为期2年的培训。带教的方式主要以参加实际工作为主，辅以授课和病例讨论等形式。

2 美国临床药师制的优点

2.1学科建设

美国的临床药学学科经过几十年的发展已逐渐成熟。有专门针对临床药师编写的教材，知识点包括药物知识、疾病知识、以及在治疗中临床药师的介入点及病例分析等。学员的学习目的明确，并且使学员在理论学习阶段就能清楚地了解到临床药师的职责和应发挥的作用。

2.2培养制度

美国对于临床药师的有着一套严格的培养制度，在经历了药学院的理论学习后，还必须在医院里进行住院药师的培养，主要有PGY-1 (Postgraduate Year One) 和PGY-2 ( Postgraduate Year Two)，分别指药学专业学生毕业后第1年和第2年的住院药师培养项目，第1年为全科培训，第2年为专科培训。美国的临床药师通过这种实践性的学习，知识掌握全面，为今后的工作积累了一部分经验，实现从学习到工作平稳的过渡。另外美国的临床药师无论在学习中还是在工作中，都注重对思考和分析能力的培养，鼓励提出问题，这就使得美国的药师在工作中思维较为活跃，不会受条条框框的约束，在工作中通常能注意细节，发现问题。

2.3工作制度

UCMC所有临床药师的工作都必须制度化规范化。如前文提到的医嘱审核、抗凝药物和胰岛素药物的管理，静脉口服药物的自动转换等工作都已经建立了相应的制度。所有这些制度均有药事管理委员会通过，由医院管理层下发。因此这些制度对所有的医院员工均有效。通过这些制度不但使药师清楚了自己的工作职责，其他医务工作者也了解了临床药师的工作。由于制度明确，操作性强，保障了临床药师工作的顺利进行。由于临床药师的出色工作，医生对于临床药师已有一定程度的依赖，因此UCMC的临床药师为24小时工作制，即使在夜间也至少会安排一位临床药师值班，临床药师工作已经成为医院医疗活动中必不可少的一部分。

3.结语

美国是没有要求医院必须配备临床药师的相关规定的，但美国的临床药师制经过数十年的发展，已渐成体系，说明临床药师在当地已获得了广泛的认可。这给我们的临床药师工作带来了很多启发。了解国外的临床药师的工作模式，有助于国内的临床药师吸取经验，使我们临床药师制工作逐步走向成熟。

美国临床药师的工作做到了实处，我们还流于表面，甚至连制度规范都没有

关键还在于制度的建立，美国不仅仅是临床药师有制度，医院的临床药物治疗方案都有相应的指南或制度。

谢谢，更正了某些z疑问

应该学习了解下，谢谢分享

不错。

学习了解，谢谢分享

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学习中，谢谢分享

需要提高自身的素质，这样才能得到医生的认可~！~