TA的每日心情 | 2019-10-22 08:12 |
---|
|
临床药师网(linyao.net)免责声明
禁止发布任何可能侵犯版权的内容,否则将承担由此产生的全部侵权后果;提倡文明上网,净化网络环境!抵制低俗不良违法有害信息。
一例阑尾炎漏诊致患者急性弥漫性腹膜炎死亡的案例
文 卢意光(上海市康昕律师事务所律师)
【案情介绍】
初次诊疗
12月20日,患者邱某因“气促半月伴腰酸”至某中医院就诊,胸片提示:“慢支伴左下肺轻度感染”,该院收患者入院治疗。入院诊断:1.高血压病,高血压心脏病,心律失常;2.肺部感染;3.2型糖尿病,慢性肾功能不全;4.高脂血症。入院后,予以抗感染、活血化瘀、抗血小板及降压、降糖、降脂等治疗,患者病情逐渐好转。
翌年1月6日,该院通知家属明日办理出院手续。当晚,即1月6日19:00左右,患者出现腹泻4次,无腹痛,无畏寒发热,无恶心呕吐。大便常规为水样稀便,隐血试验(-),故暂缓出院。
1月7日14时,患者体温38.6℃,18时体温38.6℃,予蒙脱石、双歧杆菌三联活菌散对症治疗。家属询问病因,医生诊断为肺部感染及肾功能不全引起的发热和腹泻。至1月9日患者仍有腹泻,5~6次/日,水样便,隐血试验(-),有畏寒发热,体温最高达39.2℃。检查:腹软,腹稍隆,无压痛,无肌卫,移动性浊音(+),予换用头孢他啶抗感染。
1月12日,患者腹泻有好转,大便成形,2~3次/日,该院认为患者系慢性病,无痊愈可能,建议家属办理出院手续,回家调理。家属提出患者病情并未痊愈,希望能够继续住院治疗,经继续治疗2天,于1月14日患者办理出院手续。
外院诊疗
1月15日,患者至外院就诊,据病史记载:胸闷气促伴浮肿1月余,查体:神情、精神萎,两肺未及啰音,心率70次/分。患者进食后有反复恶心呕吐。查体,全腹软,可及广泛压痛。外科会诊查体:腹隆,全腹均压痛,轻肌卫,无反跳痛。腹部CT:腹腔积液,脾肿大,血吸虫肝硬化,胆囊结石。考虑“腹痛待查:弥漫性腹膜炎可能?肝硬化腹水,高血压病、2型糖尿病、肾功能不全”收入院。入院后,患者在全麻下行剖腹探查。术中见“腹腔内大量脓液约1500mL,全部小肠、降结肠及乙状结肠充气扩张明显,广泛炎性粘连,上覆大量脓苔,未及明显肿块”,术中诊断:“急性弥漫性腹膜炎,急性坏疽性阑尾炎伴穿孔,阑尾周围脓肿,胆囊结石,肝硬化腹水。” 遂行阑尾切除+复杂性粘连松解+腹、盆腔引流术。术后转入ICU抗感染、支持治疗。其后患者病情逐渐恶化,多器官功能衰竭。术后6天死亡。患者死亡后,家属认为某中医院漏诊阑尾炎,导致阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎,并最终导致患者死亡,于是起诉到法院。
【鉴定过程】
法院委托鉴定机构进行医疗损害司法鉴定,鉴定认为:1.自1月6日晚患者病情有变化,出现腹泻、腹痛等不适,某中医院医方未引起重视,在住院病历中无患者基本情况、生命体征、基础实验室检查(血、粪常规)等记录,存在医疗观察上的过失。2. 1月7日至14日,医方采用的临床处置不违反医疗常规,期间患者病情再度出现反复,医方虽告知转院,但未按照医疗规范作出安排,与其延迟就医导致病情进一步加重有一定关联。3.老年患者有高血压心脏病、肺部感染、糖尿病、慢性肾功能不全等基础性疾病,自身病情复杂,而在医方住院后期其腹部体征并不典型,病程隐匿,对最终明确诊断和治疗带来较大的影响。以致病情恶化诊治困难。4.患者死亡的主要原因在于基础疾病本身,医疗不当起相对次要的作用。
综上,得出鉴定意见为:本例属于对患者人身的医疗损害;医方在医疗活动中存在病情观察、诊治、转院不规范的医疗过错,与患者的死亡存在一定的因果关系;责任程度为次要责任。鉴定后,双方没有异议,法院据此作出裁判。
【律师评析】
对医疗行为是否存在过失,与损害结果之间是否存在因果关系,以及其责任程度,是医疗纠纷案件的核心环节。
一.本案例中,医方在患者诊疗期间,未尽到医务人员应当尽到的注意义务,与患者死亡之间存在因果关系。
在患者诊疗期间,特别是1月6日病情恶化后,医方对患者的病情没有足够重视,病程记录和护理记录都非常简单,没有进行必要的监测护理,影响了患者病情的及时发现和处理。
1月6日晚上起,患者突然出现腹痛、腹泻,伴有发热等症状时,医方只是对症处理,未行血常规、淀粉酶及腹部B超、腹部CT等检查,没有请外科会诊,在患者对症治疗3天后症状无好转时,医方没有对患者腹痛认真分析、加以鉴别诊断,并还是没有及时请外科会诊,漏诊了患者阑尾炎的病情,后患者因阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎而死亡。
鉴定分析说明也指出:患者病情有变化,出现腹泻、腹痛等不适,医方未引起重视,在住院病历中无患者基本情况、生命体征、基础实验室检查等记录,存在医疗观察上的过失。
二.患者出院时,医方未进行全面体检,对患者的病情评估错误,转院不符合医疗规范。
患者出院记录显示的内容与事实及外院的记录明显不符,表明主治医师没有对患者进行详细全面的病史询问和体格检查,书写病史不够认真,再一次错失了明确诊断并及时治疗的机会,导致患者病情进一步恶化。
医方虽告知转院,但未按照医疗规范作出安排。对于医疗机构内危重病人转诊工作,卫生行政主管部门有明确具体的规定,如应当由医疗机构预约联系,医务人员陪同护送等,但医方没有履行该义务。
三.患者病情不典型,给医方明确诊断和治疗方面带来较大困难,所以医疗过失的责任程度为次要责任。
患者为老年患者,有高血压心脏病、肺部感染、糖尿病、慢性肾功能不全等基础性疾病,自身病情复杂,阑尾炎的腹部体征并不典型,病程隐匿,对医方及时明确诊断和治疗带来较大的影响,所以,医疗过失行为在导致患者损害结果中应当确定为次要责任。
综上,患者病情被延误,发展为弥漫性腹膜炎、急性坏疽性阑尾炎伴穿孔,阑尾周围脓肿等,后病情恶化死亡,部分原因是医方没有对患者腹痛腹泻发热等予以重视,没有及时安排检查并请外科会诊,在出院时没有交代家属急危情况,所以,本案例构成医疗损害,医方承担次要责任。
来源:基层医院2013年7月22日D05版 |
|