1+1>2，同类降压药也可联用

1+1>2，同类降压药也可联用

文 戴伦（安徽省滁州市全椒县人民医院内科副主任医师）

基层医院         2013年7月15日 D20版


　　笔者的学生——基层医生小杨，最近提出一个问题，他在某报纸上看到一篇文章写道：“同类降压药不能联用”。回忆起笔者此前曾说过，把庆大霉素与卡那霉素联用就等于肉丝炒肉片。小杨问道：难道各大指南里公认的5大类降压药里，就没有可以联用的同类不同制剂降压药吗？笔者对他做了如下的回答，并列出来与广大基层医生分享。

　　

　　二氢吡啶类CCB与非二氢吡啶类CCB

　　病例分享：患者赵某，男，67岁，退休干部。高血压病史二十余年，近十几年来一直采用长效二氢吡啶类药硝苯地平缓释片（30mg，1天2次）+氢氯噻嗪片（12.5mg， 1天1次）联合降压，血压一直控制达标。近两三个月来，患者经常感到阵发性心悸胸闷，体检发现心率140～150bpm，律绝对不齐，未闻杂音。心电图提示心动过速，有频发房颤，部分ST-T段轻度改变。心动超声提示左心房增大，左心舒张期功能不全，左心室心功能正常，射血分数（EF）>50%。诊断为原发性高血压伴隐性冠心病，左心舒张期功能不全，房颤。在原先治疗基础上加用非二氢吡啶类降压药（硫氮卓酮），3周后心悸感消失，心电图提示心率明显减慢，房颤减少为偶发或消失。

　　病例分析：钙离子拮抗剂（CCB）属于L型钙离子通道阻滞剂，其降压机制为扩张血管，以动脉为主，同时对心脏有负性肌力及负性传导作用。常用CCB有两大类：二氢吡啶类CCB（如硝苯地平）与非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米或硫氮卓酮)。两者均可以扩张外周血管，起到降压作用，联用时有协同的降压效果。同时，两者均可以改善心肌、窦房结供血，通过减低心肌耗氧量，增加冠状动脉的血液灌注，抑制血小板聚集减少血管收缩物质的释放，从而改善冠心病患者的预后。

　　不同之处在于，二氢吡啶类CCB对心脏的负性肌力及负性传导作用较弱，且由于扩张血管作用较强，通过减压反射出现心率增高，一般不能用于抗心律失常治疗。非二氢吡啶类CCB，尤其是维拉帕米，因其具有负性传导作用，常用于室上速的治疗。

　　非二氢吡啶类CCB如果与二氢吡啶类联用，不但可以增加后者扩张血管和冠状动脉作用，而且可以减慢心率、消除房颤。因此，伴有快速型心律的高血压患者，如出现心率增快、房颤、房扑，联合使用这两类CCB就比较合理。但是，非二氢吡啶类CCB的负性肌力大，仅适用于单纯舒张期功能不全患者。如果收缩期功能也出现衰竭，EF<50%时就不能加用了。

　　排钾利尿剂与保钾利尿剂

　　病例分享：患者张某，男，67岁，退休教师。高血压病史20～30年，诊断为原发性高血压，2级，高危。服用贝那普利+硝苯地平控释片，血压基本控制在目标值。近半年，患者逐渐出现血压不稳，特别是收缩压难以控制达标，加用利尿剂氢氯噻嗪片（12.5mg，1天1次），仍不能满意达标。检查发现，心电图提示左心高电压，ST-T段尚属正常，加用安体舒通后，血压逐渐达标。

　　病例分析：利尿剂通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用，主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等。目前，用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂包括氢氯噻嗪和吲达帕胺。

　　小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25～25mg）对代谢影响很小，与其他降压药合用，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，如乏力、心律失常、肠蠕动紊乱甚至肠麻痹等，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。

　　保钾利尿剂（如阿米洛利）、醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）等有时也可用于控制血压。在利钠排水的同时不增加钾的排出，在与其他具有保钾作用的降压药（如ACEI或ARB）合用时须注意发生高钾血症的危险。

　　本例患者联用了包括利尿剂在内的3种降压药，尚不能将血压控制在目标值，系难治性高血压，加用安体舒通后才达标。安体舒通属于醛固酮受体拮抗剂，可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统。据统计，约20%难治性高血压患者同时伴有血液醛固酮增多，联用安体舒通可使血压得到控制，起到降压达标的效果。

　　〈〈〈知多点

　　难治性高血压处理原则

　　在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压），约占高血压患者的15%～20%。

　　①此类患者最好转高血压专科治疗；

　　②多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入；

　　③选用适当的联合方案：先采用3种药的方案例如：ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案，能够针对血压升高的多种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一种降压药，如螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）；

　　④调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。

这个标题有点标新立异了
排钾利尿剂与保钾利尿剂联用没问题
CCB不同亚类（二氢吡啶类与非二氢吡啶类）联用偶尔也有用到，但一般是特别情况下的使用，如非透析的肾功能不全的患者由于RASI的使用或剂量受限，应增加钙拮抗剂的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用，但这一般是其他适宜联合效果不彰下的考虑，常规还是没有去提倡这样联合的
“降压药组合是不同种类药物的组合, 避免同种类降压药的组合”的基本原则还是正确的，部分时候考虑到亚类归属就是

嗯，我也感觉标题与内容有点脱节，标题党。。。。

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    同类降压药原则上不能联用，这个概念不要搞混。对于特殊考虑一定要有深层次思考，千万不要把特殊考虑简单化，这样容易使大家云里雾里不得要领！

同意六楼看法

donggang0881 发表于 2013-7-22  22:12
同类降压药原则上不能联用，这个概念不要搞混。对于特殊考虑一定要有深层次思考，千万不要把特殊考虑简 ...

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学习了.