持续改进是处方审核与点评工作的生命线

持续改进是处方审核与点评工作的生命线

事前处方审核与事后处方点评都是对处方合理性的分析，二者既相互联系又相互区别。处方审核及时发现不适宜处方、干预与纠正，更好的保障病人用药安全有效。处方点评发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用，是处方审核的有益与必要补充，对处方审核起指导作用。
管理学上有一个著名的方法叫PDCA循环，PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。P：包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。D：具体运作，实现计划中的内容。C：总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。A：对检查的结果进行处理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化；对于失败的教训也要总结，引起重现。对于没有解决的问题，应提交给下一个PDCA循环中去解决。其中Action(处理)即持续改进，是一个PDCA循环的关键。

处方审核、点评以及抗菌药物专项整治工作近年取得了显著效果，一方面应认真总结建立长效工作机制，另一方面我们也应看到，现实中还存在诸多不理想之处。如某省厅领导怒斥：“一线人员把不住关，处方点评得再好有什么用？前面在不停犯错，后面在做‘马后炮’工作，这样的恶性循环何时休？”（中国医药报2013年5月8日第A07版《处方点评因何被称为“马后炮”》）。在国内最大的临床药师学习交流平台临床药师网上甚至有药师网友反映，做的处方分析连责任医生都看不到。处方分析屡点屡犯的现象比比皆是。这是为什么？并不是因为处方分析本身没用，而是缺失了处方分析工作的至关重要的生命线——持续改进。
工作中存在的各种不足不是让我们因噎废食，而恰恰相反，处方分析工作不但不能放弃，还需继续加强。盛水的木桶由许多块木板箍成，盛水量也是由这些木板共同决定，若其中一块木板很短，则此木桶的盛水量就被短板所限制。由于药师的努力，处方分析的“短板”已逐渐被弥补，但应该看到，药师整体的技术能力还显不足。我们要做的，不该是抽掉这块还不显高的木板让木桶不再盛水，而是是时候修补“制定并实施干预和改进措施”这一持续改进的短板的时机了。
持续改进是个系统工程。作为药师，有我们的可用武之地，虽然没有行政上的强制管理权，但对于明确的不合理用药，我们可以发布处方分析甚或与个别医师沟通等形式予以提醒。或者在医院信息管理系统上权限范围内予以提醒或限制。管理层是主力，其主动或被动的重视能起到事半功倍的效果，例如对于普遍的不理想用药以及提醒无效的重复不合理用药，管理层面予以干预则改善立竿见影。前路并非笔直，但只要我们参与其中努力前行，终会不断取得进步。这，也算是持续改进的其中一个涵义吧。需要明确的是，处方分析是我们促进合理用药工作的重要一部分，但它远非全部。
由此想到某省一位药师反映，处方点评诊断发热使用抗菌药物缺少指征，建议增加怀疑性诊断，被专家批判越权，并在市的一个讲课举例作为反面教材。此后对诊断发热，腹痛等抗菌药物处方不敢点评。这一“持续改进”的反面例子也正说明了Action(处理)对PDCA循环的巨大作用，尽管它真的是“反面教材”（原卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》要求抗菌药物治疗性应用的基本原则之一即为：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物）。
在今年的“中国医疗机构抗菌药物管理专家研讨会”上，专家指出其中一条抗菌药物管理新举措即是完善奖惩制度，摈弃不合理用药行为。让我们在继续提高业务技术能力的同时，努力于持续改进，让不合理用药少些，再少些。

管理学科历久弥新，在现代管理理论丛林里，许多观念已经深入人心，被视为常识，笔者不揣简陋，弄斧于班门，但为一呼。

李老师的题目就不是以患者为中心，处方点评与用药安全密切相关，如同死亡病人讨论一样，总结经验教训，但没有法律地位的药师的点评，如何引起有法律保护的执业医师重视应该是方法学问题。

信誉 发表于 2013-6-9  15:55
李老师的题目就不是以患者为中心，处方点评与用药安全密切相关，如同死亡病人讨论一样，总结经验教训， ...

方法总是有的，各方法间的优劣而已，持之以恒，笨方法也会有好效果，浅尝辄止，好方法也起不到好效果，所以方法学的同时还得加上想要去做的努力

处方点评，药师的华山论剑，医师的蜻蜓点水。有时说的是有道理，但临床太复杂，一个诊断不足以描述病人的情况，加个“怀疑性”不是ICD中的标准术语。

目前，没有法律地位的药师的点评自娱自乐……

用药分析是药师的工具，不是药师的专利。与临床一同分析用药并被采纳取得疗效是根本。

处方点评我也觉得是秋后算帐的一种做法，但毕竟药师的水平不高，需要一个经验积累过程，虽然是“马后炮”，但在我单位近来也起到一定作用，通过门诊药师参与点评，集体认识讨论问题，因为科内已有一定的共识，在以后出现相同情况时，配药药师都自觉找医师沟通，减少不良事件的再发生

y1007x 发表于 2013-6-9  18:15
目前，没有法律地位的药师的点评自娱自乐……

“自娱自乐”的症结就在于缺少持续改进，反对“自娱自乐”，要点之一就是持续改进，不该因为法律地位不足而“自暴自弃”，对不对?

mycylzd 发表于 2013-6-10  16:34
“自娱自乐”的症结就在于缺少持续改进，反对“自娱自乐”，要点之一就是持续改进，不该因为法律地位不足 ...

“自娱自乐”方式评价处方、病历的过程中积累不少合理用药的知识，当真正拥有话语权的那一天到来时，“持续改进”就会发挥得淋漓尽致！

xiaoqi14w 发表于 2013-6-9  17:04
处方点评，药师的华山论剑，医师的蜻蜓点水。有时说的是有道理，但临床太复杂，一个诊断不足以描述病人的情 ...

个人很推崇怀疑性诊断的价值，或者说，是一些不确定性诊断的价值。当然，这种个人的观点不是凭空想象，而是受医师的影响，赞同其观点。神医如神探，来一个病人，不管简单复杂，说，信我的，你就是这个病，错不了——我们希望事实果真如此，但我们不会相信如此果真事实。经常听到的一句话是，写个发热待查之类不算什么丢脸的事，尤其对于急诊科医师，原因之一也在于当前的医疗环境。医院不同做法各异，有的医院诊断只允许采用ICD疾病编码名称，有的允许自行添加，还有些医院门诊处方的诊断栏目不叫诊断，叫“初步诊断”，住院的诊断里怀疑性诊断（拟诊后加“？”）更是比比皆是。诊断应当是医师的专属权利，药师学着就是，不到药师品头论足的时候。
作为发热、咳嗽、腹痛（或加查因/待查）等诊断，既然使用抗菌药物了，就必然怀疑与细菌感染相关，此时加上怀疑性诊断不会增加医师的责任负担，反而对规范处方行为有很大好处，应当加以提倡。由于此前相当地方抗菌药物的过度使用，卫生行政管理部门对此予以适当限制，完全是应当的。
诊断不足以描述病人病情的情况显然有，可以看看具体的情况或几率分布。如果一个诊断不足以描述是普遍情况，完全可以将增加第二、第三诊断作为普通要求。存在多个诊断或病情复杂的，主要诊断或病情的主要方面理论上应当体现，表现在处方上，就是《处方管理办法》要求的“处方用药与临床诊断的相符性”。
处方分析（不仅仅是点评）绝不该是医师的“蜻蜓点水”，我们知道的许多用药差错，体现在处方上，不会都是“合理处方”。如皮疹、鼻炎处方氯苯那敏收费处误录为格列齐特（真实案例），药师处方分析如果到位，不会误发误用。药师在绝大多数时候不是医师用药的“判官”，但应是一个好“参谋”，错误不会是常态，但对错误的制止机制应当是常态，很难想象可以放任不管。也很难想象医师会说氯苯那敏误录为格列齐特了，药师指出来只是“蜻蜓点水”。这样的例子很多很多，一线药师都不会陌生。果真是“蜻蜓点水”的一些情况，“参谋”们应该反思自身是哪里出了偏颇了，就像冯老师指出的，方法论确实是个大学问，有很多疑问的时候，一口气完全杜绝所有大大小小问题的现实可能性有多少？应该优先解决哪些问题？以什么样的方式解决这些问题？都在考验每一个领导、临床药师与普通药师的智慧。额外说一句，处方也不仅仅是门急诊处方，住院的用药，也应在处方分析的范畴，就像《医院处方点评管理规范（试行）》提到的，门急诊处方与病房（区）医嘱单（按出院病历数计）都应在内，对此业内人员应该不至于有过多争议。

小时候是个金庸迷 ，对“华山论剑”是神而往之，三百六十行行行出状元，药师来个处方分析的华山论剑也无不可。不过别忘了药师也是十八般武艺样样在身，除了处方分析，还有许多技艺哟，哪个也不比哪个弱多少。