【协和急诊故事】“听话听声，锣鼓听音”

编者按：沟通是有技巧的，不仅仅是与语言上的信息可以帮助医生更好地与患者、家属之间沟通；语言之外的很多信息也是富含很多信息的，比如患者及家属的神态、动作等。我们将通过下面的故事为大家讲述医生和患者家属之间的沟通技巧，或许作为医生或护士的您能够从中察觉些什么。

抢救室门口，一名家属拦住了和我一起走过的主治医师，问道：“大夫，我们的病人还没确诊呀？”主治医师很自然的说，“还没有，等等吧。”

主治医师停下来和家属交谈了几句，我则直接走到医生工作站，详细地翻阅了病人的病历：

女性，38岁，因为发热一个月，昏迷十天在当地就诊，由于病情进行性加重，三天前转来我院急诊科。

来诊后，病人持续高热，Glasgwo评分3分（重度昏迷），全身没有发现任何感染灶。全血白细胞也没有明显升高，只有一定程度的贫血，并伴有血清钙的严重升高。急诊科医生以及前来会诊的内科医生、内分泌医生都认为这是一个晚期恶性肿瘤的表现。

详细了解了病人的情况后，我来到病人的床前。

“你好”我对家属说，“刚才听到你和大夫聊病人的病情，是不是着急了？”

“是呀，都来了三天了，也不见好，又不知道是什么病……”

……

“我有几点想和你说说：第一，到目前为止，我们真的还没有确定她是‘什么病’，因为她的病比较复杂，进展也步较快，更重要是有些病只有拿到确凿的证据才能 说‘确诊’，如病理检查结果，但现在我们没有。第二，虽然没有确诊，但我们不是没有大致的诊断，或者说对疾病有倾向性，我觉得，她可能是一个恶性病。第 三，就像你刚才说到的，她‘没有见好’。在没有明确诊断的情况下，我们自然没有针对性的治疗，进一步说，即使是有明确的诊断，对有些疾病也不一定有很好的 方法。第四，对于我们这个病人，现在采取的所有措施叫做‘支持治疗’，也就是我们希望能够保证她的生命稳定，给我们进行检查和治疗赢得的时间。但是，我们 看到她的病情还在进展，这两天昏迷还在加深，其他情况也没有好转，说明她疾病的进展比我们想象的快，如果这样，可能在不久，我们就‘顶不住’了。第五，这 些是我的看法，我会再请两位专家独立地会诊一下，看看是否还有什么办法，如果我们的意见一致，我建议：第六，抓紧回去，不要最后人财两空，病人都回不了家 （因为有规定，尸体是不能外运的）”

另外两位专家请来了，结论是：“病人倾向于原发于血液或影响到骨髓的恶性肿瘤，而且已经是终末期了，没有很好的办法逆转。

病人家属听从了我的建议，当天联系急救车回家。

当病人病情很危重时，医生有时是可以看出来预后的，但是为了怕出现“医患矛盾”，把病情拼命往重了说，各种支持手段能上则上。这个病人其实永远也不会有 “确诊”的那一天，除非最后做尸体解剖。医生所谓的“负责”，实际上让病人家属和医院都做了无谓的付出。其实更多的病人家属希望得到真实信息，当然，他们 也希望医生能够帮助他们“拿主意”。

“大夫，能不能帮我们找一个专家会诊？”   这是另外一个病人家属对我们医生说的话。

病人是一个以“肺部感染，急性呼吸衰竭”诊断进入抢救室，并接受呼吸机支持治疗的。在治疗过程中，发现病人有“开放性结核”。根据国家规定，开放性结核需 要转到“结核病医院”诊治。通过管理部门和相关医院联系后，那家医院虽然有床位，但对于病人的呼吸机支持有些顾虑，觉得技术力量不够强，希望我们脱离呼吸 机以后再转过去。矛盾出现了：我们的医生催着病人走，那面的医生认为现在不能接。

了解了情况以后，我找到了病人的三个儿子，开门见山地问：“我刚才听你们说要请会诊，你们希望请哪个专家会诊？是有选择的，还是让我们帮助找‘专家’？”

“李××教授怎么样？”

“李教授是搞肺癌的，不是专门搞结核的。”

“那黄××教授哪？”

“黄教授主要是看OSAS,一种打呼噜的疾病的，也不是专门搞结核的。还有别人吗？”

“……”

“我们也不知道该找谁。”

“那我想问一下，你们是怎么知道这些名字的？”

“我们是从网上看到的。”

“那我能不能这样理解，就是这边医生催你们走，那边医生说接不了。因此你们就着急了，想找一个大牌儿专家帮助看看，希望尽快脱机，然后转院，所以你们到网上看我们呼吸科教授谁年纪大，就想找谁。”

“对，对，对。”三个人同时点头称是。

我接着说：“你们放心吧，病人现在转不走，因为他还不稳定。既然那边医院说了技术力量不够，我们这儿一天脱不了机，我们一天不会催你们走，病人的安全是第 一位的。我们已经找到呼吸科×××教授看过，而且不止一次。病人在我们这儿，还需要你们告诉我们该找那个医生来会诊，那我们就失职了。另外，病人毕竟是传 染性疾病，我们会给他调整一个床位，放到一个相对独立的地方，避免对别人传染的可能性，保证其他病人的安全，希望你们能配合。同时，你们家属来护理病人， 也找护士要一个口罩，保护一下你们自己。”

最后的结果是，三个家属一直说：“王大夫，我们听你们的安排。”

病人脱机了，但咳痰无力，不能拔出气管插管。大家认为更为安全的手段是做气管切开后再转院。这是一个很难让家属接受的操作。当我和家属交代时，家属还是这句话：“王大夫，我们听你们的安排。”整个谈话也没有用上三分钟。

呼吸机脱掉了，气管切开了，病人最后也转到专科医院了。

当病人或家属提出要做某些检查 ，试用什么药品，或请某专家会诊时，我们需要找后面的原因，其中很多情况是我们和病人间没有建立起足够的信任。

这两个例子都说明我们需要关注病人家属的情绪变化。在第一个故事中，一个“还”字，表达了病人家属焦急的心情；第二个故事出现的病人家属“要求”医生找会 诊，也是在不得已的情况下提出来的。病人家属而这种情绪变化常常在不经意的对话中表达出来，特别是语气和语调。所以我们和病人家属交流时更加需要“听话听 声儿”。（王仲）（文章选自卓信医学网http://www.zhuoxinmed.com/）

沟通也是工作能力很重要的组成部分。这部分在学校里是没有专业课程教授的。这是药学相关教育的一个很大盲点。