“口服降糖药失效”面面观

“口服降糖药失效”面面观

“口服降糖药失效”面面观

文 王建华(山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师)

　　
　　患者，张某，60岁。2年前被诊断为2型糖尿病，张某知道糖尿病的危害，非常重视并严格遵医嘱服药，饮食控制、运动锻炼亦丝毫不敢放松。因此，血糖一直控制得比较满意。不过，最近几个月以来不知何故，血糖复查结果一次比一次高，加大药量效果还是不好。起初张某曾怀疑药品质量有问题，后来换用同类药品后还是不见效。对此，张某深感不解，本来用着效果不错的降糖药，怎么说不管用就不管用了呢？

　　其实，诸如此类的情况临床上并不少见。这也是困扰众多糖友的一个问题——在排除了药品过期、质量问题、用法不当等原因之后，是否还存在其它原因导致口服降糖药失效？患者一旦出现这种情况，应该如何正确应对？

　　1 为何失效？　　

　　口服降糖药失效（常发生于胰岛素促泌剂）是2型糖尿病治疗过程中经常遇到的问题，药物包括磺脲类药物（如格列苯脲等）和格列奈类药物（如瑞格列奈、那格列奈等）。上述药物主要是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素发挥降糖作用，其起效的前提是体内存在一定数量的胰岛细胞。         研究表明，2型糖尿患者在诊断之初，胰岛功能约降至正常人的50%，随病程延长，患者胰岛功能将以每年大约5%的速度衰减，直至完全衰竭。由此不难理解为什么2型糖尿病患者服用胰岛素促泌剂开始阶段效果好，后来越来越差，最终完全失效。因为在病程早期，患者仍保留一定的胰岛功能，而到了病程晚期，患者胰岛功能已完全衰竭。换句话说：胰岛细胞分泌功能逐渐衰竭是导致胰岛素促泌剂失效的主要原因。

　　2 情况分类？

　　根据口服降糖药失效发生的早晚，分为“原发性失效”和“继发性失效”。部分患者在糖尿病确诊之初，口服胰岛素促泌剂即不起作用，血糖始终居高不下，谓之“原发性失效”， 这种情况多见于确诊时患者胰岛功能已经严重衰竭的患者。“继发性失效”是指在服药的头1个月或更长时间内，血糖可得到满意控制，随着时间推移，药效越来越差，将药物剂量增加至最大剂量时血糖仍得不到理想控制。口服降糖药继发性失效每年的发生率约为5～15%，连续使用胰岛素促泌剂治疗5年，将有大约30～40%的患者出现继发性失效。

　　3 能否逆转？

　　口服降糖药失效能否逆转不能一概而论。如果是因胰岛功能完全衰竭所致，逆转的可能性几乎没有，但有些患者口服降糖药后血糖控制不好，原因在于饮食控制不严、运动过少、腹泻导致药物吸收不良、药物用法不当、存在应激因素（如感染、创伤、急性期心脑卒中等）或同时使用拮抗胰岛素的药物（如激素、利尿药、避孕药等）等。这些情况均不属于真正的口服降糖药失效，因为在消除这些干扰因素之后，降糖药仍能恢复其降糖作用，故又称之为“口服降糖药假性失效”。

　　4 如何应对？

　　一旦发现口服降糖药失效，应及早加用胰岛素联合治疗，这对于迅速控制血糖，减轻高血糖的毒性作用，保护残存胰岛功能非常重要。不仅如此，两者联用还可节省外源性胰岛素用量，避免高胰岛素血症危害。临床上部分口服降糖药继发性失效患者，配合胰岛素治疗一段时间后，胰岛细胞功能得到明显改善，可以重新恢复对口服降糖药的敏感性。当然，如果患者胰岛功能严重受损，丧失分泌功能，则应完全改用胰岛素治疗。

　　另外，部分患者心理存在强烈的“胰岛素抵抗”，明明已经出现口服降糖药失效，但对使用胰岛素却一再拖延甚至拒不使用，导致血糖长期居高不下。如此一来，高血糖的毒性作用不仅会加速胰岛功能的衰竭，且会导致各种严重的急慢性并发症。因此，针对糖尿病患者的健康教育和正确引导亦应引起重视。

　　5 如何防治？

　　胰岛功能衰竭是造成口服降糖药物失效的主要原因，而长期高血糖毒性作用又是导致胰岛功能衰竭的罪魁祸首。因此，延缓或避免口服降糖药物失效，最好的办法仍是早诊断、早治疗，长期将血糖控制在理想水平，以延缓胰岛功能衰竭。此外，严格控制饮食、加强体育运动、避免肥胖、减轻胰岛素抵抗，也是必不可少的防治措施。

　　新近研究证实：新型降糖药物GLP-1类似物（利拉鲁肽）可以促进胰岛β细胞增生和分化，有效保护及改善胰岛β细胞的功能。建议2型糖尿病患者早期应用，可起到延缓胰岛功能衰减，预防口服降糖药失效的作用。

　　6 如何看待？

　　出现口服降糖药失效以后，患者往往情绪悲观、低落，情绪波动反过来又促使血糖升高，导致病情进一步恶化。事实上，这种担心大可不必，口服降糖药失效并不意味着无药可医、只能坐以待毙，通过联合或改用胰岛素治疗，同样能使血糖得到良好控制。

　　部分糖尿患者服药数年，期间从不监测血糖，最后出现相关并发症，检查发现高血糖，这才发现药物早已失效。因此，糖尿病患者服用降糖药后亦不能掉以轻心。嘱患者一定要定期化验血糖，一旦发现口服降糖药失效，应及时就医，重新调整治疗方案。


基层医院        2013年5月13日        D21版

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