清晨高血压及处理

                                 清晨高血压及处理
                                                   
                                  中日友好医院柯元南


清晨高血压及其处理分五个内容给大家介绍。第一是血压昼夜变化和心血管事件的关系；第二血压晨峰和清晨高血压；第三血压晨峰增加心血管风险的机制；第四是血压晨峰的分类；第五给大家介绍一下清晨高血压的处理。

心血管病事件发生的时间特点往往是清晨6点到中午是心肌梗死、猝死、缺血性或者出血性卒中的高发的时段。动态血压监测显示，昼夜血压有明显的周期性变化，在早晨有一个峰值，而在午夜有一个谷值，夜间血压较日间血压大约降低10%到20%，所以是呈杓型。那么心率也有相似的变化，白天的心率高，晚间的心率比较慢。峰值和谷值的异常都可能与心血管病相关。

(PPT4)这个图介绍了从6点到中午12点的时候，上面是缺血性的卒中，下面是心脏的猝死，发生率都是明显的增高的。

那么心肌梗死也是6点到12点的时候升高的，下面是血压的情况，也是6点到10点、11点的时候是一天中最高的血压。所以心血管病事件和血压的升高有一定的关系。

变化的原因。一个原因是由于它长期生物进化形成。因为我们人是夜间的休息，代谢较低，不需要过高的血压和心率，而一旦觉醒，则要求较高的血压和心率，以应对周围的环境。这是长期生物进化、人的进化，习惯引起的血压昼夜变化的周期性与血压和心率昼夜周期变化相对应，人体的迷走神经和交感神经有张力，以及血液中的去甲肾上腺素和肾素、血管紧张素、醛固酮水平也有相应的变化。

(PPT7)这个图是血浆的去甲肾上腺素这一天里面随时间的关系，你看这个中间比较低的是睡眠时间，它的去甲肾上腺素水平是低的，这是成年的健康的男性。他睡眠时间是低的，而早晨醒了以后，6、7点钟醒了以后，马上去甲肾上腺素水平就增高，白天一直是持续较高的。

(PPT8)这是血浆肾素活性和血浆醛固酮的水平。黑的是血浆肾素活性和血浆醛固酮水平早晨的时候也是高的，相应的变化。

血压昼夜变化的类型，我们根据动态血压监测的结果分成杓型，杓型的定义，夜间血压较日间血压降低10%到20%，杓型血压属于正常的血压变化。非杓型，夜间血压较日间血压降低不到10%，就是晚上血压下降的幅度不够。反杓型，夜间血压较日间高压升高，常见于那些继发性高血压或者合并有靶器官损害的，或者是睡眠呼吸暂停的病人，晚间血压比白天血压还要高。超杓型，夜间血压较日间血压降低大于20%以上，夜间血压降低比正常的更多。

(PPT10)这个图是动态血压监测的反应，血压昼夜变化的类型。那个标三角的是属于正常的夜间血压下降，是杓型，晚上22点到清晨6点的，它是比较低的，低10%到20%，是正常的杓型血压。空的圆圈的血压曲线是属于非杓型的血压，它的下降不到10%。这个实心的圆点是反杓型的血压，晚上比白天的血压还要高。下面实心的三角是超杓型的血压，比正常的降低更多，这也是不正常的。下面那一组是收缩压的情况，下面是舒张压的情况。

血压昼夜变化和心血管病，血压的变化它是随着年龄增加的，那么非杓型和反杓型的血压在老年人中占大约50%，那么非杓型血压变化和心、脑、肾等靶器官损伤以及心、脑、肾等靶器官的功能较差，还有预后较差有关系。反杓型的血压预后最差，脑卒中事件较正常杓型血压增加4到10倍，脑出血的事件，心脏事件包括猝死都明显的增加。

(PPT12)高血压血压的类型和脑卒中发生率的关系。左边的是超杓型的，第二个是杓型的，第三个是非杓型的，第四个是反杓型的。你看反杓型的是卒中，非致死性的卒中和致死性的卒中。那个深颜色是致死性的卒中，浅颜色是非致死性卒中，加起来两个最高。那么其次是超杓型，正常的杓型最低，非杓型还稍微高一点。

(PPT13)和致死性心血管事件，超杓型、反杓型的关系。脑卒中。那个深颜色的柱子是反杓型的，浅颜色的柱子是非杓型的。你看超杓型的和非杓型的血压比较，超杓型所有的事件的发生是要高，高2.1倍。那个心脏事件反杓型比非杓型高6.2倍，脑卒中也是增高的，高3.5倍。致死性的心血管事件，脑卒中也都高，分别高3.5倍到8.7倍。

那么非杓型和反杓型的夜间血压它往往伴随着一些情况，比如说伴有血管内容量的增加，心衰、肾衰等情况合并成的。还有比如说自主神经系统有病变，比如说他有糖尿病、帕金森病等等。往往有继发性高血压，有原发性醛固酮增多症、柯兴综合征、嗜铬细胞瘤等等。还有就是盐敏感性高血压，睡眠质量差，睡眠呼吸异常，比如说睡眠呼吸暂停。还有代谢综合征，肥胖。抑郁症，认知功能受损，老年患者，黑人，进行性的高血压性靶器官受损，无症状的脑梗塞、脑白质病、心脏肥大、微量白蛋白尿等等。这些患者往往伴有非杓型和反杓型的血压增高。

那么超杓型的夜间血压往往是见于老年的患者，体位性高血压，卧位低血压，还有晨峰血压，再有 α 肾上腺素能受体高敏感，还有脱水，主动脉的僵硬度增加，这些原因可能和超杓型的夜间血压有关。

下面第二个内容咱们讲一下血压晨峰和清晨高血压。

那么什么叫晨峰呢？这是第一个定义，也是日本的学者Kario解释的定义。他说是根据动态血压监测，动态血压监测中早晨血压，也就是早晨清醒以后头2个小时的4个血压读数的平均值，和夜间最低血压，夜间最低血压读数为中心的3个血压读数的平均值的差值。所以你不能用一个血压值，而是用一个时间段的平均的血压，最高的平均血压和最低的平均血压的比较。那么两个血压的最高值和最低值的差值如果大于55毫米汞柱，定义为血压晨峰，这是Kario学者的定义。

这个是图解。6点多钟以后清醒之后，叫MorningBloodpressure，每半个小时侧一次，两个小时里面有4个血压的平均值，作为它血压的峰值。那么晚上血压是Lowest，最低的血压值。一共三个血压值的平均值，这个两个平均值差如果大于55毫米汞柱就叫做血压的晨峰。这两个之间的一个叫PreawakeBloodpressure，它是清醒、觉醒前的血压。

下面介绍一下有关晨峰血压的相关研究。有一组519例的前瞻性的动态血压的研究里面，清醒以后的血压和夜间最低血压的差值是33.5加减18毫米汞柱。最高的10%患者中，血压的差值是大于55毫米汞柱。我想最高的差值，10%的患者可以按照刚才的定义可以定义为有血压的晨峰。晨峰组，这10%的患者显示有较高的清晨血压，或者叫做清晨高血压。血压晨峰和年龄增加以及24小时血压的平均增高有关系。比如说你本来就有高血压，24小时血压本来就很高，还有年龄比较大的，落到最高的10%的患者里面，那就是这样的情况。也就是血压晨峰和年龄和24小时血压的平均值是相关的。

这个血压的分布的曲线，510例人群的，他是一个接近于正科分布曲线。那么他最多的病人数，早晨血压的最高值和晚间最低值的差别大约是25到35毫米汞柱之间。那么55毫米汞柱以上，他是10%，20%患者他是47毫米汞柱以上。他定义的血压的定值，就是深色的，最高的10%的患者。他把这些病人，因为相差55毫米汞柱，所以认为是晨峰型。

那么其他的学者对血压的晨峰也有些定义。第二个定义就是清晨立位收缩压水平与起床前收缩压水平之差，用这个定义界定的血压的晨峰和Kario的晨峰血压的定义相似。第三个定义是早晨时段最高血压或平均血压与睡眠期间的平均血压之差。这个他平均的时间更长一点，最低血压左右的三个血压测定值作为最低的血压，而是睡眠起来的平均血压跟早晨时段的平均血压的差值。目前应用的比较广泛的还是第一个。

那么晨峰血压和脑血管病也是相关的。这是一个前瞻性的研究，刚才说的519例，平均年龄是72岁。那么基线的时候他用核磁显象来评估无症状脑血管病，同时进行动态血压的检查。平均随访41个月。

那么他结果，你看年龄没有什么差别，晨峰组和非晨峰年龄没有差别，24小时的收缩压也没有差别。基线的情况，无症状脑梗塞的发生率晨峰组明显高于非晨峰组。每人的梗塞灶是晨峰组比较高，多发性的脑梗塞也是晨峰组比较高。那么随访41个月，脑卒中的发生率，晨峰组是17%，非晨峰组只有7%，有统计学的差别。那么相对的风险，晨峰组脑卒中事件相对风险增高了2.7。

比较收缩压的晨峰，如果是晨峰增高10毫米汞柱，相对的风险就增加1.25倍，他是有统计学差别的。非正常的杓型的夜间血压和杓型的夜间血压相比也是有统计学的差别，如果是超杓型的血压，它的风险比是1.43，杓型的是1.76，而反杓型的是2.71。那么超杓型和非杓型没有达到统计学的差别，而反杓型血压增高2.7倍，那么它是有统计学差别的。

下面谈谈晨峰血压和心血管病的关系。这是法国的一项前瞻性的研究，一共是507例高血压的患者，根据晨峰血压的情况，分为4个等分位组。晨峰血压的定义是早晨清醒以后立位平均收缩压和起床前的收缩压的差。4组血压的水平相似，他用超声心动图确定左心室的厚度。结果晨峰血压高的左心室肥厚比较明显，随访期间心血管的并发症比较多，多变量的分析显示，晨峰血压和心血管风险相关，且独立于年龄和24小时的平均血压的水平。

这是刚才研究的一个图解。第一分位，第二份位，第三、第四分位，他的左心室肥大的第四等分位，随着晨峰血压越来越高，左心室的质量也越来越大。

另外是并发症的情况，也是第三、第四等分位的明显的高于第一、第二等分位，比较低的是相对的心血管的并发症比较少，而晨峰血压比较高的，它心血管的并发症就比较多。

靶器官的血管自主调节功能受损可能增加靶器官的损伤和心血管的事件。在这些患者中，收缩压的晨峰可能直接导致靶器官的压力晨峰。靶器官的压力增高，造成靶器官容易首先损伤和心血管事件。这是刚才那个试验解释为什么晨峰血压和靶器官相关。比如说糖尿病的患者，即便血压正常，也常常有自主神经调节的受损，这个时候收缩压的晨峰可以直接传递到肾小球内，损害肾脏功能。那么老年病人靶器官血管的自主调节功能也倾向于受损，与年轻人相比，清晨血压也会增高。所以年龄也是一个引起晨峰血压的原因。

晨峰血压和心脏的猝死也是相关的。这张图刚才类似的前边已经讲过了，他从早晨6点到中午的12点，无论是成年人或者是老年人，他心脏的猝死的发生率会明显增高，一天24小时之内最高的时间段是6点到12点，那个正好是血压晨峰发生的时段。

血压晨峰和糖尿病。在新发的2型糖尿病伴有正常血压患者的一项横断面研究中，显示已经有微量白蛋白尿的患者，与没有微量白蛋白尿的患者相比，尽管白天和夜间的血压水平没有明显差别，但是早晨血压水平和晨峰血压已经有明显的增高。就是说他如果有微量白蛋白尿，他早晨的血压晨峰是比较高的。

这个是刚才那个图解。上面是收缩压，下面是舒张压。浅颜色是有微量白蛋白尿的，深颜色的柱子是没有白蛋白尿的。你看早晨的血压，收缩压和舒张压都比没有白蛋白尿要高。白天的血压，收缩压高于，舒张压没有明显的差别，没有统计学差别。第二天的血压也没，唯独清晨血压有微量白蛋白尿要高于没有微量白蛋白尿。所以反映晨峰血压和糖尿病的微量白蛋白尿也是相关的。

在另外一项2型糖尿病的研究里面，伴有早晨高血压的患者，糖尿病肾病、视网膜病变、微血管病变及大血管并发症，包括冠心病和脑血管病都明显增加，而诊室的高血压和这些并发症不相关。所以看来，就是说我们进一步看动态血压的话，深入研究清晨的血压或者晨峰血压能够更好的预测糖尿病的这些大血管和微血管的并发症。

刚才图解，浅颜色的是早晨血压正常的，深颜色的是有清晨高血压的。从左边开始，它是神经的病变，视网膜的病变，还有冠状动脉的疾病，还有脑血管的疾病，都是有清晨高血压的病人明显的高于清晨血压正常的病人。

这个内容小结一下。最常有自主调节受损的高危高血压患者中，比如说合并糖尿病，比如说高龄、左心室肥大、微量白蛋白尿或其他的靶器官受损，这些患者当中应当更严格的监测清晨高血压和血压的晨峰。这些情况下，都可能有清晨高血压或者血压晨峰，而且血压晨峰和清晨高血压对这些靶器官的受损是密切相关的。对于这些高危的患者，即便诊室血压是正常的，也应当监测清晨血压的水平。家庭自测血压和动态血压监测是发现清晨高血压和晨峰血压的有用的方法。

那么第三个内容讲一下血压晨峰增加心血管风险的机制。

第一个机制交感神经激活，特别是 α 肾上腺素能受体激活，可以增加阻力血管的张力，引起血压的晨峰。另外，冠状动脉的痉挛也发生于早晨，这个也是交感神经激活相关的。另外就是早晨的皮质激素的水平增高可能增加冠脉对儿茶酚胺收缩血管作用的敏感性。这个在老年高血压患者中，随着 α 肾上腺素能受体活性增高，血压的晨峰与多发性的无症状的脑梗塞密切相关。

另外内皮功能的异常。即便是正常人，反映内皮功能的指标，有血流介导的肱动脉的扩张，清晨也有所下降，而非血流介导的肱动脉的扩张早晨没有变化。那么高危的患者，像糖尿病、高脂血症的患者，他清晨的内皮功能的变化，与这个相类似，也许可能可以解释为什么糖尿病和高脂血症的病人往往有清晨的血压的增高。一方面是交感神经的激活，第二方面就是清晨的时候有内皮功能的异常。

第三个机制是血小板的活性增高。那么起床以后，血小板的聚集性、凝血因子和纤维蛋白原的水平都有所增高，可以导致血液的粘度增加。另外第二个就是血压的晨峰可能导致血管痉挛，使血管壁上的动脉粥样硬化部位的血小板所受的剪切应力增加，从而可能激发血小板的聚集。所以这几个因素可以解释清晨的时候。

另外清晨的时候溶栓的功能，特别是清晨的时候，纤溶酶原激活物的抑制剂—1增加的，所以使得人的清晨的时候纤溶，就是溶解血栓的功能，溶栓的功能出现降低。那么清晨的糖尿病或者是高血压的患者，伴有多发性的无症状脑梗塞的患者和没有梗塞的患者比较，他的凝血因子是增高的，可以促进血管的损伤，引发心血管事件。高血压伴有胰岛素抵抗的，但是还没有糖尿病的患者，也有上述的凝血机制的异常。所以这第四个原因是溶栓的功能异常。

下面一个可能的机制是应激和睡眠的质量差，可能有关系。那么糖尿病、高血压，还有高脂血症和吸烟等高危患者，昼夜变化的危险因素有清晨增加的倾向，可能会激发心血管事件。这些危险因素也可能因为应激情况或者睡眠的质量差而改变。

下面谈谈血压晨峰的分类。

如果我们诊断他清晨高血压的话，平均清晨的收缩压要大于170毫米汞柱，持续性高血压伴有反杓型和非杓型的夜间高血压，这是第二个类型。他持续性的高血压，伴有反杓型，就是白天和晚上的血压都高，或者是非杓型的高血压，这是第二个类型。这两个类型彼此独立，都是心血管病的高危情况。

这是一个图解。图解这两个，下面的那个MEA就是早晨，morning，e是evening，a是平均，早晨、晚上的平均血压，135毫米汞柱。那个MES是早晨、晚上的晨峰血压，15到20毫米汞柱是一个点。根据这个点如果是对早晨、晚上的平均血压如果大于135毫米汞柱，那么它叫做持续性的高血压，如果是小于135毫米汞柱是属于正常的血压，如果是早晨、晚上的晨峰在15到20毫米汞柱以下，属于正常血压，超过15到20毫米汞柱，是晨峰血压，有一部分是正常的。如果说早晨、晚上的平均血压超过135，血压的晨峰也大于20毫米汞柱，这样的情况属于右上角的早晨高血压，或者叫清晨高血压。

在一项JMS动脉血压的研究中，刚才咱们说的这个519例的高血压的研究中，早晨、晚上的平均血压和早晨、晚上的晨峰血压都是老年高血压患者独立的脑卒中预测因子，最高的1/4分位中，早晨、晚上的晨峰是20.8毫米汞柱，因此用20毫米汞柱作为异常增高的界值。

这个是他的JMS研究的根据早晨、晚上的平均血压，135或者是20毫米汞柱，晨峰血压是否大于20毫米汞柱，分成4组。用超声心动图测定左心室的质量指数，结果显示，持续高血压伴清晨高血压的患者，他又有持续高血压，又有清晨高血压，那么左心室的质量指数最大。那么对于白大衣高血压里面，这个MEA，早晨、晚上的平均血压小于135毫米汞柱。这两组里面，伴有清晨高血压的，有晨峰组的左心室质量也明显大于单纯白大衣高血压。所以证明有晨峰血压的，对左心室质量指数增加方面它是有明显的影响。

这个是刚才的图解。纵坐标是左心室的质量指数，横坐标是各种不同的血压监测的情况。最左边的是白大衣高血压，一共59例，第二条是白大衣高血压有晨峰的，20例，第三个柱子是持续性的高血压，第四组是清晨高血压。这看起来就是说，他是清晨高血压和持续性高血压的左心室质量比较高。白大衣高血压有晨峰的它又比单纯的白大衣高血压要高。

这个是美国高血压学会的专家组用动态血压测量，然后给出的清晨高血压的定义。根据收缩压，收缩压包括清醒的时候的收缩压，睡眠的收缩压，24小时的平均收缩压和舒张压，舒张压也是清醒、睡眠和24小时的，进行比较。正常的清醒的收缩压应该小于135，睡眠的时候小于120，24小时的平均收缩压应该小于130。舒张压是清醒的小于85，睡眠的小于75，24小时的平均的舒张压小于80。这样的一个正常值。异常的咱们看看。清醒的收缩压大于140，睡眠的收缩压大于125，24小时的平均收缩压要大于135。清醒的舒张压要大于90，睡眠时大于80，24小时平均的大于85。这是他诊断清晨高血压的定义。

高血压的患者的清晨的血压的情况，它和脑卒中事件的关系。这个早晨、晚上的平均血压，如果收缩压增高10毫米汞柱，脑卒中的相对风险就增加到1.41倍，具有统计学差别。那么晨峰，早晨、晚上有晨峰的话，相对风险增加1.24倍，也有统计学的差别。

家庭自测血压和动态血压监测的价值。JMS的动态血压的研究显示，早晨起床以后2小时，服药前的平均血压是老年高血压患者脑卒中的最好的预测指标。即便对于诊所血压和24小时血压已经控制的患者，早晨血压水平仍然是脑卒中事件显著的预测因素，说明动态血压和清晨血压的对脑卒中是更好的预测因素。家庭自测血压，因为病人可以自己进行，它是比较方便，用不着专门的设备、仪器。家庭自测血压是监测早晨血压水平的重要手段，而且方法简单，易于推广。那么动态血压还可以检出夜间睡眠时血压情况，所以对评估高血压患者的靶器官损伤和心血管预后方面有独特的价值。这两个都各有所长。

那么隐性高血压检出，我们用家庭自测血压和动态血压检出隐性高血压也有价值。如果诊室的血压正常，而家庭自测血压或者动态血压异常，就叫做隐性高血压。隐性高血压包括哪三种呢？一种是隐性的清晨高血压，第二种是隐性的夜间高血压，第三种应激引起的高血压。这三种隐性的清晨高血压用家庭自测血压就可以检出，隐性的夜间高血压和隐性应激性的高血压都要用动态血压监测的方法来检测。

谈谈清晨高血压的处理。

首先谈谈清晨高血压降压的靶目标。推荐用家庭自测血压监测，来指导治疗。什么样的靶目标呢？是早晨、晚上的平均血压要小于135/85毫米汞柱，这是他的一个指标。另外，早晨和晚上的晨峰，峰血压要小于15毫米汞柱。另外第三个标准是绝对的早晨血压水平要小于135/85毫米汞柱。

那么清晨高血压的非特性的治疗。高血压的一般治疗，如低盐、戒烟、限酒、保证充足睡眠和保证睡眠质量、适当运动等等，都是适用于清晨高血压的一般性治疗或者非药物治疗。另外要减少应激的因素，着急生气或者是疲劳，或者过度的紧张等等，都应该减少。另外，要处理合并存在的情况，比如说像肥胖、睡眠呼吸暂停、抑郁症、糖尿病等等。

处理清晨高血压的治疗，分成非特异性的降压药和特异性的降压药。非特异性降压药就是说白天和早晨的血压都可以下降，没有针对交感神经，针对清晨高血压形成发生机制的一类药。有长效的二氢吡啶类的，比如说氨氯地平等等，还有利尿剂。那么第二类是特异性的降压药，包括抗交感神经药物， β 受体阻滞剂、 α 受体阻滞剂、 αβ 受体阻滞剂和非二氢吡啶类。另外还有作用于RAAS系统的药物，有ACEI和ARB这类的药物，他就可以降低交感神经活性和降低RAAS系统的活性，来针对清晨高血压发病的机制来进行治疗。

利尿剂通过减少血容量而降压，时间比较长，和其他类型的降压药合用有协同降压的效果，可以延长降压作用的时间。利尿剂可以减少心血管事件的发生，可以使非杓型的血压转变为杓型的血压，而原来杓型的血压仍然保持杓型，有这么一个优点。大剂量使用利尿剂可能会影响糖脂代谢，并且可以激活交感神经，一般利尿剂都用较小剂量，并且和其他类型的降压药合用。

钙离子拮抗剂，长效的钙离子拮抗剂有较强的平稳降压作用。可以降低24小时血压，也可以降低夜间和清晨的血压。有些钙离子拮抗剂除了拮抗L型通道以外，还有拮抗T型通道和N型通道的作用。可以抑制儿茶酚胺的释放，有助于降低清晨高血压。有些钙离子拮抗剂还可以缓释的，比如说非二氢吡啶类的钙离子拮抗剂，像维拉帕米可以减慢心率，也对清晨高血压有帮助。

以下是氨氯地平和缬沙坦的一个对照研究。一共是76例高血压患者分成2组，每组是38例。治疗前后各做动态血压，结果发现氨氯地平组24小时的收缩压降低了14毫米汞柱，早晨、晚上的晨峰血压降低了6.1个毫米汞柱，而缬沙坦组，24小时的收缩压降低了7毫米汞柱，早晨、晚上的晨峰血压增加了4.5毫米汞柱。两组比较，对降低晨峰血压方面，氨氯地平组明显的比缬沙坦要好，所以也从侧面反映长效钙离子拮抗剂它可以对晨峰血压有治疗的效果。

那么 α 和 αβ 受体阻滞剂，它是阻滞交感神经受体，可以降低高血压患者的血压晨峰，如果夜间服用，可以获得最大的夜间和早晨血压的降低。使用多沙唑嗪以后，血压晨峰降低，可以诊断为 α 肾上腺素能受体引起的血压晨峰。这种血压晨峰和多发性的无症状的脑梗塞密切相关，而且独立于年龄、血压晨峰和24小时收缩压的其他的危险因素。也有证据证明， β 阻滞剂对心脏的保护作用，但是它是否能够减少血压晨峰目前还没有证据，但是从理论上看，这一类药可以减慢心率，应当有减少血压晨峰的作用。

转换酶抑制剂，它也可以减少RAAS系统的活性。所以长效的转换酶抑制剂可以降低血压晨峰，可以抑制清晨组织的RAAS的活性，从而可以增加防止高血压患者发生靶器官损伤和心血管事件的作用。

受体研究，咱们国家没有，这是国外的研究。它是从亲脂性的畅销的转换酶抑制剂，它早晨给药和晚间给药的比较。看了那么指标，觉醒前的2小时平均的收缩压，如果早晨给药的话，降低了3.9个毫米汞柱，而睡前给药降低11毫米汞柱。觉醒后的2小时的平均收缩压，早晨给药降低6.6，睡前给药降低8.4毫米。24小时的血压的水平，两组是相当的，夜间血压水平也是相当的。这就说明就是说有些药，像转换酶抑制剂晚上给药可能对血压的晨峰和降低RAAS的活性更有帮助。

另外，关于转换酶抑制剂的一项HOPE研究中，给与雷米普利，每天10毫克雷米普利，诊所血压下降了2.4毫米汞柱，下降不多。而一级的终点事件，主要终点事件减少25%。曾经被认为雷米普利获益除了血压降低之外，更重要是它对RAAS系统的作用。所以HOPE研究非常重要的转换酶抑制剂用于冠心病的预防的，二级预防的一个研究。

另一种HOPE研究的，刚才说的它的降低血压很明显，降低心血管风险很明显的另外一个解读它是这样的。就是说HOPE研究中，雷米普利10毫克是每天睡觉前服的，所以诊所血压降的不多，但是清晨血压受到完全的控制，所以减少了终点事件。这个用这个来解释他这个HOPE研究中雷米普利是晚上吃，所以它减少了晨峰血压及清晨血压。对HOPE研究的亚组研究中，用动态血压评估的24小时血压，发现睡眠期间的血压下降明显大于诊室血压和清醒时候的血压。所以你如果说用清醒时候的诊室血压来衡量的话，它降的不多，但是睡眠期间的血压和清晨的血压降的比较多。这个可能是心血管事件大幅度下降的可能的解释。

下面谈谈血管紧张素受体拮抗剂ARB。ARB高血压的研究像LIFE研究、SCOPE研究、CHARM研究等等都已经证明了ARB类药物它的靶器官保护，预防心血管事件的作用。这类药物对控制清晨血压的作用可能取决于它有没有较长的降低疗效，而降低的疗效的长短取决于它清除的半衰期，还有药物和血管组织等等，AT1受体结合的牢固程度，这个是相关的。

ARB药物里面替米沙坦、依贝沙坦、奥美沙坦这三类沙坦，它半衰期是比较长的，特别是替米沙坦，它的半衰期达到24小时。

这个是替米沙坦和缬沙坦比较它降低的疗效。那个比较淡的曲线是缬沙坦，而深色的曲线是替米沙坦。你看替米沙坦晚间和清晨的血压降低的方面，替米沙坦明显的要比其他要好。这个最右边是清晨血压的降低情况，晚间血压降低差不多。

小结一下。第一个是长效的降压药，比如说利尿剂、钙拮抗剂，还有转换酶抑制剂、ARB等等，对于控制清晨高血压更有效。睡眠前给予 α 受体阻滞剂可能有助于控制 α 受体引起的清晨高血压，这个是特殊的一种高血压的类型。睡前给予ACEI，有助于控制清晨高血压。比如说给予群多普利或者是雷米普利，有助于控制清晨高血压，而不是过度的降低夜间血压。

总结一下。第一清晨高血压是靶器官损伤和后继的心血管事件的重要危险因素。第二使用标准的降压治疗，血压得到很好控制的患者中，仍有超过50%的患者清晨高血压被掩盖。家庭自测血压和动态血压可以帮助检出清晨高血压。第四进行严格的家庭自测血压指导的，以清晨血压为靶目标的降压治疗，在心血管事件预防方面可能获益更多。

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