口腔用药常识—你掌握了多少

摘自《实用牙髓病诊疗学》第20章


第二节  抗生素类药物

抗生素又名抗菌素，系从微生物培养液中提取，或用合成、半合成法制造。抗生素具有抑制或杀灭病原微生物的作用。此外，有的抗生素还有抗肿瘤及其它作用。

根据抗生素的抗菌谱及化学特性，常用的抗生素可分为青霉素类、头孢菌素类（先锋霉素类）、氨基糖甙类、大环内脂类、抗霉菌类及其它抗菌药物。本节重点介绍治疗牙髓病常用的抗生素。

一、使用抗生素应注意的问题

（一）抗生素使用指征

牙髓病治疗中使用抗生素较少，只有在根尖周组织发生较重的急性炎症，或感染扩散至颅颌面部等情况下才使用，尤其是并发全身中毒症状者。

对于较轻的炎症，主要是通过开髓清腐，消除感染源；并通过机体内在的免疫力，抵御细菌的感染，一般在数天之后炎症即可消除。但对于有免疫功能低下或缺陷者，或合并有其它感染性、消耗性疾病，以及体力衰弱者应酌情使用抗生素。如：风湿性心脏病、未控制的糖尿病、爱滋病等。对于有上述疾病者，使用抗生素是为了防止原发病加重或复发，同时也有利于牙髓病的治疗。

（二） 抗生素的选择与联合用药

口腔内有多达350多个菌属，其中大多数为厌氧菌或兼性厌氧菌，一部分为需氧菌。唐安尧等报告45例感染根管细菌分离情况，结果厌氧菌株有159株，占66.5％；需氧菌80株，占33.5％。并对45例感染根管进行细菌分类，其中需氧菌与厌氧菌单独感染的各3例，各占6.67％；而需氧菌与厌氧菌混合感染的有39例，高达86.7％。

在分离的239株细菌中，若以革兰氏染色分类，阳性有131株，占54.81%；阴性有108株，占45.19%。因此，在治疗牙髓病感染使用抗生素时，应选用抗厌氧菌与抗需氧菌的药物联合组成方剂，以杀灭混合感染的细菌。在选用抗需氧菌抗生素时，应考虑到有存在革兰氏阳性菌和阴性菌同时感染的可能，故需选择一种广谱的抗生素，或选择具有抗革兰氏阳性菌与抗革兰氏阴性菌的两种抗生素联合使用，才能达到良好的治疗效果。

将两种以上抗生素联合使用，应根据抗生素的抗菌谱和可能感染的细菌种类综合考虑，在条件允许时应作细菌培养及药敏试验。联合用药的结果除了有协同作用外，如选药不当还可能产生无关、累加或拮抗（antibiosis）作用，尤其是后者，将会影响治疗延误病情。此外，有的抗生素针剂放在同一瓶液体或同一注射器中混合使用，除了会降低抗生素的效价外，还可能产生化学反应，出现混浊或沉淀等结果，属配伍禁忌，应予重视。

不同类型的抗生素，其作用范围亦不同。因此，在选择抗生素时应注意抗生素的作用机理，才能合理用药。就抗菌谱而言，青霉素类、头孢类抗生素主要抗革兰氏阳性菌及抗少数革兰氏阴性菌；氨基糖甙类、氯霉素类主要抗革兰氏阴性菌及少数革兰氏阳性菌；四环素类、大环内酯类为广谱抗生素，既可抗革兰氏阳性菌，又能抗革兰氏阴性菌；而多粘菌素则仅对部分革兰氏阴性菌有效。

抗生素有杀菌性及抑菌性两类，繁殖期杀菌剂有：青霉素类、头孢类、万古霉素、多粘菌素类等。静止期杀菌剂有：氨基糖甙类、多粘菌素类等。抑菌剂有：氯霉素类、四环素类、大环内酯类、磺胺类。

一般认为，两种杀菌性抗生素联合常有协同作用，两种抑菌性抗生素联合常呈累加作用；杀菌性与抑菌性抗生素联合，可能产生协同作用；也可能产生拮抗作用(见表8)。

此外，某些抗生素在酸碱性环境中可产生不同效果。例如，氨苄青霉素、庆大霉素在酸性环境中均会降低效价。维生素C属酸性药物，有研究认为，庆大霉素与维生素C合用，可使前者在2小时内损失效价50%。因此，上述两种抗生素均不能与维生素C合用，更不能在同一个液体瓶中混合使用。

二、抗生素使用过程的变更问题

对口腔颌面部感染的急重症患者，在使用抗生素的同时应作药物敏感试验，以确定感染细菌的种属，以及对某种抗生素敏感或耐药。但由于药敏需要一定的时间，无法满足急重症治疗的需要。在使用某一组抗生素未奏效，需要更换新的品种时，应先查清并分析疗效不佳的原因。例如：①是否细菌耐药或抗生素组合不当；②剂量不足或给药途径不当；③原发病灶处理不当，如牙槽内是否有异物或死骨未清除干净；④重症者还应考虑是否有水电解质紊乱或酸碱平衡失调，以及患者体质衰弱营养状况不良等。

三、常用抗生素的种类及作用

口腔颌面部感染及牙髓病治疗常用的抗生素有：青霉素类、先锋霉素类、大环内脂类、氨基糖甙类、其它抗生素及硝基咪唑类抗厌氧菌药等。

（一）青霉素类

常用的有青霉素G钾(penicillinum G kailicum) 青霉素钠(penicillinum natricnm)、氨苄青霉素(ampicillinum)、邻氯青霉素(cloxacillinum)、羟氨苄青霉素 (amoxicillinum)、羧苄青霉素（carbenicillinum natricum）等。

青霉素类抗生素具有以下特点：

1.对人体无毒性作用  青霉素类抗生素为青霉菌等分泌物中分离提取或半合成的，对人体无毒性作用，因而对孕妇、婴幼儿及肝肾功能不全者使用较安全。青霉素类抗生素用量机动范围大，从每天几十万单位到几百万单位不等，有的甚至用上千万单位。

2.对大多数革兰氏阳性菌有杀灭或抑菌作用  如链球菌、肺炎双球菌、葡萄球菌等。对脑膜炎球菌、淋球菌等革兰氏阴性菌亦有效。此外，对某些厌氧菌如放线菌、气性坏死杆菌及某些螺旋体亦有效。但氨苄青霉素、羧苄青霉素对革兰氏阳性菌作用较弱，而对某些革兰氏阴性菌作用较强。对耐青霉素金黄色葡萄球菌引起的严重感染，邻氯青霉素效果较好。此外，邻氯青霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素有耐酸的特点，故在必要时亦可口服。

3.对化脓性感染效果好  青霉素类抗生素临床上多用于伴有全身中毒症状的化脓性根尖周炎、颌面部化脓性感染、急性颌骨骨髓炎、败血症及颅内感染等。可与抗厌氧菌的甲硝唑或替哨唑合用，必要时亦可与抗革兰氏阴性菌的氨基糖甙类抗生素联合应用。对急性化脓性根尖周炎，首选为青霉素，可采用肌注或静滴；对重症或耐青霉素的金葡球菌感染者可酌情选用邻氯或氨氯青霉素。

4.对过敏性体质患者有致敏的可能  青霉素致敏虽较少见，但其严重程度为各种抗生素之首。产生的症状亦较多样，包括皮疹、药物热、血管神经性水肿、血清病型反应（面部潮红、气喘、呼吸困难、荨麻疹）、过敏性休克等。其中以过敏性休克最严重，抢救不当或不及时会造成患者死亡。过敏反应与药物剂量大小无关，有的即使做过敏试验，也有假阴性，或在做过敏试验时出现过敏性休克。

过敏性休克的症状为：注射后数分钟患者出现喉头阻塞感，继之呼吸困难、口唇发绀、脉细速、血压下降甚至测不到、四肢冰凉、惊厥直至昏迷。

发生过敏性休克应立即肌注1：1000肾上腺素0.5～1ml，必要时在数分钟后重复注射；并静注地塞米松5～10 mg或氢化可的松100～200mg（加入5%葡萄糖盐水），呼吸困难者予以氧气吸入并肌注呼吸兴奋剂；血压不升可静滴间羟胺（10mg/100ml）或去甲肾上腺素（1mg/100ml）并快速补充液体；心跳停止者应行体外按摩直到心跳恢复。

必须指出，过敏性休克的抢救应争分夺秒，必须在5分钟以内完成给药，否则抢救成功的可能性较小。

各种青霉素在使用前均应进行皮试，过去应用超过一周时间或换用不同批号，也应作皮试，有药物过敏史者禁用。

（二）头孢菌素类（先锋霉素类）

头孢菌素类抗生素对革兰氏阳性菌作用较强，如金黄色葡萄球菌及耐青霉素金葡球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、白喉杆菌等都有抗菌作用。对革兰氏阴性的大肠杆菌、肺炎杆菌等亦有效。在牙髓病的治疗上基本同青霉素。

头孢菌素类抗生素品种较多，但目前临床使用较多的是头孢氨苄（cefalexinum），即先锋霉素Ⅳ；头孢唑啉钠 (cefazolin sodium),即先锋Ⅴ；头孢环已烯 (cefradine),即先锋Ⅵ。上述均为第一代产品，第二代头孢菌素为头孢呋辛钠（cefuroxime sodium），第三代头孢菌素为头孢噻肟钠（cefotaxime sodium）。先锋Ⅴ、头孢呋辛钠、头孢噻肟为注射剂，先锋Ⅳ及先锋Ⅵ为胶囊，可口服。

头孢菌素类抗生素副作用小，但少数可出现转氨酶升高、尿素氮升高、蛋白尿、白细胞及血小板减少、药疹或药物热等，口服偶见胃肠道反应。此外，先锋Ⅳ与青霉素有部分交叉过敏，应予重视。

临床上对较轻的化脓性根尖周炎，为防止感染加重或扩散，可选用先锋Ⅳ或先锋Ⅵ口服，与甲硝唑或替硝唑合用，对重症者可选用先锋Ⅴ、头孢呋辛钠、头孢噻肟静滴。

（三）氨基糖甙类

此类抗生素常用的有庆大霉素(gentamicin)、丁胺卡那霉素(amikacin)、妥布霉素(tobramycin)、卡那霉素(kanamycin)及链霉素(streptomycin)等。

1.氨基糖甙类主要是以抗革兰氏阴性菌为主的抗生素，有的兼有抗革兰氏阳性菌，但作用较弱。链霉素与卡那霉素的突出作用在于抗结核杆菌，为其它抗生素类所无法替代的作用。但在过去也常用于治疗呼吸道感染，与抗革兰氏阳性菌抗生素合用。庆大霉素为广谱抗生素，对耐青霉素的金葡球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等均有效。广泛应用于呼吸道、消化道、泌尿道等感染的治疗。对口腔化脓性感染过去也有使用，多与青霉素类合用，现多被抗厌氧菌类药物所取代。

2.氨基糖甙类抗生素对第八对颅神经及肾脏有一定的损害，尤其在患者脱水、肾功能减退及使用强利尿剂时为著。因此，对孕妇、婴幼儿使用应慎重，对有上述情况时如必须应用则应调整剂量。庆大霉素及丁胺卡那霉素在静脉滴注时最好分2～3次给药，以减少毒性。卡那霉素及链霉素仅供肌注。

3. 氨基糖甙类抗生素存在单向性耐药，在更换使用时应注意。

（四）大环内酯类

此类抗生素常用的有红霉素(erythromycin)、乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin)、交沙霉素(josamycin)、麦迪霉素（medemrcin）、罗红霉素（roxithromycin）、克拉霉素（clarithromycin）、阿齐霉素（azithromycin）等。

大环内酯类抗生素抗菌谱广，对革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌均有抑制作用，但以革兰氏阳性菌作用较强；对分岐杆菌、放线菌等厌氧菌有抑制作用；对立克次体、某些螺旋体、病毒、阿米巴原虫、滴虫等亦有一定的抑制作用；对青霉素产生耐药的菌株，此类抗生素亦可能敏感。

口腔炎症中本品较常用于牙周炎（与抗厌菌药合用），急性根尖周炎浆液期或较局限的化脓性根尖周炎在开髓引流的基础上可酌情使用；对根管治疗期间的感染性炎症反应亦可使用。但此类药物仅有抑菌作用，故一般用于轻中度感染，重症者应使用其它抗生素。

红霉素对胃有一定的刺激性，与甲硝唑合用可配以维生素B6，可减轻胃肠道反应。对于有胃病史者可选用乙酰螺旋霉素或麦迪霉素。此外，红霉素与甲硝唑都需要通过肝脏代谢，在服药期间应避免饮酒，以防加重肝脏的负担，有肝功能不全者应禁用。

大环内酯类抗生素片剂也可用于根管内封药，与硝基咪唑类药及糖皮质激素等混合碾粉使用。

此类抗生素除红霉素有针剂外，其余均为片剂。

(五)其它抗生素

除上述药物外，在牙髓病治疗用抗生素还有林可霉素(lincomycinum)、万古霉素(vancomycinum)、多西环素（doxycyline）、四环素(tetracyclinum)等可供选用。

林可霉素及万古霉素的抗菌作用与青霉素或红霉素相近，对G+菌作用较强。此外，还有抗厌氧菌作用，肌注或静滴均可。

四环素为广谱抗生素，20世纪70年代末在我国使用较普遍，现病菌多耐药，且口服对胃肠道刺激性大；8岁以前儿童使用可致四环素牙，现已较少使用。可用多西环素（强力霉素）代替，后者抗菌作用更强。

万古霉素的抗菌谱近似青霉素，但对于耐青霉素的金葡球菌、肺炎球菌亦有效，一般为静滴给药，亦可口服（治疗肠道感染）。

各种抗生素的剂型、剂量及用法（见表9）。

(六)抗厌氧菌药

为硝基咪唑类药，此类药有甲硝唑(metronidazolum)、替硝唑（tinidazdc）、奥硝唑（ornidazole）等。甲硝唑亦名甲硝乙基唑、灭滴灵、灭滴唑。有较强的杀灭滴虫的功能，过去主要用于妇科治疗滴虫感染，也用于治疗阿米巴痢疾与阿米巴肝脓疡。自从Shinn（1962）在治疗妇科疾病时发现其对牙周炎症有良效，后经试验证实其对厌氧菌及某些G-菌有杀灭作用，因而广泛应用于口腔，消化道及泌尿生殖系统感染的治疗。

硝基咪唑类药为牙髓及牙周病治疗的首选抗菌药物，可与其它抗生素联合使用。

1.甲硝唑  为第一代硝基咪唑类药，其有效抑菌成分是肠霉菌素（enteromycin）和偶氮霉素（azomycin），对绝大多数厌氧菌有杀灭作用，且厌氧菌对其不产生抗药性。

甲硝唑口服后由肠道迅速吸收，2～3h后可达到有效血浓度，半衰期为6～12h，能分布到全身各组织器官及体液中，且可透过血脑屏障进入脑脊液中。约20%原药经肾脏排出，少量可经皮肤及粪便排出。

甲硝唑的不良反应有恶心、呕吐、食欲不振等；少数还可出现头昏、头痛、失眠、皮疹及白细胞减少等副作用；偶见膀胱炎、排尿困难、肢体麻木等症，停药后可恢复正常。故对有胃病史者可改用替硝唑、奥硝唑或改用注射液静脉给药。甲硝唑对人体的毒副作用小，使用较安全，但对妊娠3个月内的患者应禁用；对粒细胞减少症、心瓣膜缺损及修补术后的患者亦应禁用。

甲硝唑可降低患者对酒精的耐受性。因此，在服药期间应避免饮酒。此外，甲哨唑与苯妥英钠合用可因抑制酶而使后者作用增强。

甲硝唑有片剂及针剂两种剂型，片剂：每片200 mg，成人每次400 mg，口服每日3次，饭后服用。针剂每甁100 ml 、250ml，含甲硝唑500mg，供静脉注射，可根据病情需要每日1～2次。

2.替硝唑  为近年来生产的新药，其作用与甲硝唑近似，但对胃肠道刺激性较小，半衰期长，每日仅需服一次即可达到治疗浓度。但部分患者口服后亦有头昏及全身不适等症状，其它注意事项基本上同甲硝唑。

替硝唑亦有片剂及针剂两种剂型，片剂：每片500 mg，成人每次1.0g，口服每日1次，首次加倍。针剂：100 ml，含替硝唑400mg，供静脉注射，每日800～1600 mg。

3.奥硝唑  为硝基咪唑类新药，其血浆消除半衰期为14h，作用与甲硝唑、替硝唑同。片剂250mg，成人每次500mg，每12小时1次；儿童每次10mg/kg，每12小时1次。奥硝唑禁用于脑和脊髓病变的患者，癫痫及各种器官硬化症患者亦禁用。此外，对肝损伤患者服药间隔时间须延长至每24小时1次，但每次剂量相同。

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