临床药师查房、会诊工作思路

临床药师查房、会诊工作思路

王茂义  单媛媛  董亚琳 尤海生

          （ 西安交通大学医学院第一附属医院药学部 陕西 西安）

摘要:目的 探讨临床药师开展工作的思路，提高临床药学服务的工作技能和水平。 方法 对参与查房、加强沟通交流、做好合理用药咨询、协助医师选择药物，减少药物不良反应的发生、参与会诊等临床药学工作的实践环节进行认识和思考，阐述在实践中有效的工作方式。结果 临床实践期间要积极主动，学习相关临床知识并逐渐融入医疗团队；通过查房、会诊实现药师与医师共同参与药物治疗，制定用药方案，进行用药监护，不良反应监测，共同承担治疗结果。结论 通过查房、会诊途径坚持不懈实践、及时总结归纳、提炼心得，临床药师能够顺利的胜任药物治疗工作，有效提供优质临床药学服务。

关键词 临床药师；查房；会诊；工作思路

中图分类号:R95　文献标志码:C　文章编号:

卫生部于2002年1月颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，其中明确规定：医疗机构要逐步建立临床药师制，并且要求临床药师要参与临床药物治疗。2007年，卫生部医政司启动“临床药师制试点工程”。建立临床药师制度，使临床药师在保证安全用药中的作用被进一步重视与提升，强化了临床药师在药物治疗管理中的作用。是加强、提高医疗服务质量和水平一项重要举措，目前临床药师制的建立不仅是国家政策的要求，也是患者安全合理用药的保证，是大势所趋。

临床药学工作的重要性是毋庸置疑的。然而很多医院的临床药师面临的一个共同的困难就是感觉“下不去”，在临床实践中发挥的作用不大，临床药师的价值如何在较短时间内被临床医生所接受、承认、重视，成为临床药师如何顺利开展工作的难点。笔者从事临床药学工作多年，结合本院实际情况及自己下临床的经验，就如何通过查房、会诊途径有效地开展临床药学工作，提供有价值的药学服务，如何真正融入医疗团队，得到患者与医生的认可，谈一些自己的体会。

一、临床药师的基本技能

1、不断提高自己的专业水平 临床药师是接受过系统高等临床药学专业教育，具有扎实的现代临床药学专业理论与技能，具有医学以及与医学相关专业的基础知识与技能，具有参与临床药物治疗方案的设计与实践、研究与实施合理用药的知识与技能的专门人才。但现在大部分医院的临床药师接受的还是传统的药学教育，以化学模式为主，生物医学和临床医学未受到重视，药师所接受的教育模式决定其在参与临床药物治疗中明显缺乏基础医学、临床医学和医疗文书等方面的相关知识，从而不熟悉临床药物应用的各个环节；培养的药学人才无法承担临床药师工作，这就要求临床药师要不断地加强自身学习，提高自己的能力。虽然临床药师要专科化发展，但是 “专”需要建立在“全”的基础上,不但要了解内科学、临床诊断学等临床知识，也要熟知所在专科的常用药物、各类抗生素、以及常用药物的适应症、药代药效、药物不良反应、药物相互作用、注意事项等知识，全面提高自己的能力。比如以抗生素中的头孢菌素为例，临床药师要熟悉头孢菌素的1-4代产品抗菌谱有何区别，每一代头孢菌素之间有何差异，肝、肾功能不全的患者可以选用哪些头孢菌素；熟悉药物在体内的分布特征，如胆道、脑脊液、关节腔等器官发生感染，选用哪种抗生素可以在感染部位达到较高的药物浓度；掌握头孢菌素的给药频次；针对某些特殊细菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等造成的感染应选用哪个头孢菌素来治疗，这些都需要临床药师熟练掌握，为参与临床药物治疗的工作提供保障。

2、学会交流和沟通

沟通技巧在临床药师的工作中也很重要。在与患者的交流中要把握好语言的艺术性，提高语言交流的知识性、通俗性、灵活性和亲切感。不同的语言、不同的语气，形成的沟通效果截然不同。与患者交流时要用语准确恰当，吐词清晰，语言要礼貌、平缓而且要尽量少用专业术语，以便与患者形成共同语言。还应针对患者的年龄、文化素养、病情轻重，用通俗易懂的形象比喻，让患者在语言艺术美的良好氛围内接受药师输出的信息。此外，临床药师在对患者进行用药咨询或用药教育时，还要注意对患者进行适当的人文关怀。适当的人文关怀和沟通技巧会使咨询者产生更好的效果，可以提高患者用药的依从性，从而提高药物治疗的效果。

扎实的专业知识及与患者交流沟通的技巧，是成为一名临床药师必须具备的能力，这为临床药学工作的开展打下了坚实的基础。然而对临床药师工作的有效开展，还需要注意平时工作的切入点。

二、临床药师工作的切入点

1、坚持参与查房

查房既是一个学习的过程，又是一个主动融入医护药物治疗团队的过程。一直以来药师都是围绕着药房、药品转，知识老化陈旧，而且与医护人员之间有专业差别，难以进行有效的沟通和交流；临床药师既可以在查房中学习一些临床医学的理论知识，了解最新的治疗指南，也可以增加与医护人员的交流。临床药师在参与查房过程中要积极主动，要善于观察，勤于思考，多提问题。例如笔者在查房中发现，儿科在应用β-内酰胺类抗生素时溶媒大部分使用5%的葡萄糖，很少用生理盐水。根据药学知识我们知道，β-内酰胺环在偏酸性溶媒中不稳定，易开环，在中性溶媒中较稳定，因此溶媒一般用生理盐水。就此问题咨询临床医生。医生对此解答是，儿童，尤其是新生儿身体构成成分和器官生理功能等方面都处于不断发育时期。新生儿肾脏的有效血流量仅为成人的20%左右，所以新生儿的肾脏对水盐的调节能力差，不能耐受大量的盐，故选用5%的葡萄糖做溶媒。笔者又查阅资料发现在2小时内β-内酰胺在两种溶媒中稳定性相差不大，所以对儿童特别是新生儿用5%葡萄糖做溶媒更适宜[1-3]。笔者在参加儿科查房时还发现在治疗急性上感时经常静脉注射使用利巴韦林，但是临床医生并没有意识到利巴韦林副作用的危害性。笔者建议对于急性上感的患儿可以采用利巴韦林雾化吸入，且要注意定期监测患儿血象。相比较于静脉给药，利巴韦林的雾化吸入给药具有局部浓度高，全身副作用低，对肝肾等重要脏器损害小，药物起效时间短等优点。此方案得到临床医生的认可，已应用于上感的治疗。临床药师参与查房，必须通过不断实践来积累经验，加强与医护人员的沟通交流，及时提出发现的用药问题，逐步得到医师的认可[4]。

2、适宜地解答医护人员提出问题，做好合理用药咨询

医护人员虽然有丰富的临床知识和临床实践，并且对专科用药知识较为熟悉，但是对其他科别的药品及抗生素的使用并不是很清楚，甚至一些药学的基础知识也存在混淆。例如笔者曾见到的这样的医嘱：头孢米诺或拉氧头孢联合甲硝唑抗感染。头孢米诺属于头霉素类，拉氧头孢属于氧头孢类，这两药物的抗菌谱均相当于三代头孢菌素，对厌氧菌有较强的抗菌活性，一般的感染无需加用抗厌氧菌药物甲硝唑，但是医生并没有注意到头孢米诺或拉氧头孢与甲硝唑抗菌谱的重叠。在查房时还经常遇到医生提出其他一些问题，例如夫西地酸主要用于治疗革兰氏阳性菌还是阴性菌感染？β-内酰胺类抗生素包括哪些？对于这些问题如果明确知道的当场就可以给予回答，对于不清楚或者不知道的，可以在查阅资料后给予及时、全面的解答。而且还可以针对提问较多的问题进行汇总，在临床科室交班时向全科的医生反馈。例如医生对抗生素提的问题较多，临床药师可以采用幻灯片的形式将抗生素的相关知识对医生进行讲解，还可以针对科室的特点，对适合该科室的抗生素重点讲解。

3、协助医师选择合适的药物，尽可能减少药物不良反应的发生

临床医生一般对用药目的比较明确，但是对于不同患者如何进行同类药物的选择和如何达到治疗目的、取得满意的疗效等方面可能存在不足，而且有些同类药物在选择不恰当或应用时不注意还可能给患者造成极大的伤害，笔者认为这也是临床药师一个重要的工作切入点。例如笔者在儿科遇到一例过敏性紫癜的患儿应用西咪替丁后出现精神症状。过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病，主要累及全身毛细血管及小动脉。西咪替丁对血管T细胞表面的H2受体的阻断作用，可用于过敏性紫癜的治疗。但西咪替丁可以透过血脑屏障导致中枢神经系统不良反应，尤其是对老年患者、幼儿、肝肾功能不全者可能会出现较严重的精神系统症状，可建议选用较难透过血脑屏障的抗组胺药如雷尼替丁。相对于医生，临床药师更多地了解药效学、药动学方面的知识，可以根据这些知识来帮助患者选药和用药[5,6]。笔者曾见到一个高龄的糖尿病肾病患者由于肺部感染医生选用了头孢哌酮钠/舒巴坦，1.5g，bid。临床药师认为目前患者糖尿病肾病已达到5期，肾功能很差，虽然头孢哌酮是经过肝脏、肾脏双通道排泄，肌酐清除率低对其影响不大，但是舒巴坦主要经肾脏排泄，肾功能差清除慢，需要调整剂量。笔者根据肌酐清除率计算出给药方案为上午头孢哌酮钠/舒巴坦，1.5g，下午头孢哌酮1g。医生接受了此方案，用药5天后患者肺部感染治愈，血肌酐、尿素氮未升高。所以一个好的治疗方案不仅要选择恰当的药物，更要注意药物的正确使用。医生在进行明确的诊断，提出用哪类药物进行治疗后，药师可以根据药效、药代等方面的知识，结合病人的具体情况制定个体化的给药方案。

4、会诊工作中体现临床药师的价值

随着我院临床药学工作的开展，得到了越来越多临床医生的肯定，临床药学已在医院内树立了一定的学术威信，所以在临床科室有疑难、危重或者多重耐药菌感染的患者时，常会主动邀请临床药师进行会诊、商讨救治对策。以笔者参与过的会诊为例：

病例一：59岁的男性患者，诊断为病毒性肝炎（乙型）慢性加重，肝硬化失代偿期，自发性腹膜炎，抗病毒治疗半个月后患者出现高热，胸部CT显示双肺炎症，胸腔积液，考虑为细菌感染用莫西沙星治疗，并应用氟康唑预防真菌感染。用药3天后无效，患者仍发热，细菌培养结果大肠埃希菌，根据药敏结果选用美罗培南治疗。治疗半个月，但患者仍间断发热，脓液培养结果提示可能是毛霉菌感染，请临床药师会诊。笔者根据真菌的特点及患者的具体情况提出会诊意见：（1）进一步明确毛霉菌感染的诊断；（2）治疗上采用药物联合外科治疗，针对患者情况实施外科清创术与引流术清除感染灶；（3）药物可考虑选用两性霉素B，但需要根据患者肝肾功能设计个体给药方案；（4）根据真菌适宜于酸性环境中生长，碱性环境抑制霉菌生长特点，注意患者内环境的调节；（5）扶正支持治疗，适当给予白蛋白和免疫增强药。

病例二：2岁患儿，间断性发热20余天，伴头痛10余天之主诉入院。诊断：化脓性脑膜炎。经验用头孢曲松抗感染治疗，效果不佳。细菌培养结果为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）。根据药敏结果可选用的药物是万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。临床药师会诊意见：（1）根据药敏结果这三个药物虽然都是治疗严重的革兰氏阳性菌感染，但是结合患儿的具体病情，因替考拉宁不能透过血脑屏障，应选用万古霉素或利奈唑胺；（2）虽然利奈唑胺相比较与万古霉素更容易穿透血脑屏障，但是考虑到患者的经济状况，建议使用万古霉素；（3）制定个体化给药方案，给药时注意给药浓度及滴速，同时要定期检查听力、监测肾功。

会诊能促进临床药师专业水平的提高，随着临床药师会诊次数的增多,对临床治疗起到了一定的指导作用, 使临床药师和临床医生之间有了更加紧密的交流,互相学习,每次会诊之前, 临床药师都要根据医生提供的病例情况查阅相关资料,以便提出准确的用药意见,并对采纳的建议进行随访,观察其治疗效果；同时在会诊讨论过程中临床药师要仔细聆听临床专家意见，从临床医生那里也学到很多知识,比如像简单疾病的诊断、治疗原则,一般实验室检查分析,掌握患者的基本生命体征信息等,从而帮助临床医生更合理地优化选择药物治疗方案；临床药师发表药物治疗观点时，要思路清晰，表达有理有节；每通过一例会诊要及时进行思考、总结归纳、提炼收获。经过不断临床实践临床药师会诊能力将得到有效提升。

5、小结

总的来说，临床药师工作的开展是一个循序渐进的过程。开始进入临床时，坚持查房，工作积极主动，要从小处着手，在细微处给予医师、护士、患者以帮助，首先让他们逐渐接受临床药师的工作，这个过程是临床药师积极主动学习相关临床知识的阶段，也是逐渐融入医疗团队的阶段；随着临床知识和药学知识的掌握，逐渐通过查房、会诊实现药师与医师共同参与药物治疗,制定用药方案,进行用药监护,不良反应监测,共同承担治疗结果,这也是一个渐进的过程；但只要临床药师勇敢地走出药房，走向病区，通过查房、会诊途径坚持实践、虚心求教、善于观察、勤于思考、及时总结归纳、提炼心得，一定能提供优质临床药学服务。

参考文献

[1]     G. HALLIWELL.  Stability of Penicillin in Aqueous Solutions[J]. Nature, 1947 159: 747-748.

[2]     Robert G. Benedict, William H. Schmidt, Robert D. Coghill, and A. Paul Oleson. Penicillin. III. The Stability of Penicillin in Aqueous Solution[J]. J Bacteriol. 1945, 49(1): 85–95.

[3]     张福志.头孢地秦在5%葡萄糖氯化钠注射液中的稳定性[J].中国新药与临床杂志.2004，23( 11):811-813.

[4]     洪建国，李臻，曹兰芳，陈培丽，王立波.利巴韦林气雾剂治疗小儿上呼吸道病毒性感染的多中心临床观察[J].临床新生儿杂志. 2006，24(61) ：525-528.

[5]     蒋名师. 复方丹参注射液联合雷尼替丁治疗过敏性紫癜34例疗效观察[J].内科. 2008，3（3）：394-395.

[6]     杨彩云. 黄芪联合雷尼替丁治疗过敏性紫癜疗效观察[J].现代中西医结合杂志.2008年，17(35)：5472-5473.

  作者简介：王茂义，男，博士，主任药师。长期从事临床药学工作。Tel：（029)85323243,E-mail:wangmy28@126.com

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