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碘造影剂过敏反应预防与抢救
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碘造影剂因其显影清晰,毒副作用少,且易于吸收与排泄,目前已被广泛应用于医学影像诊断中。与此同时,由于碘造影剂具有高渗性及化学毒性,静脉注射后也会使机体产生一系列不良反应,碘造影剂过敏反应是造影检查过程中最严重的不良反应,轻者影响患者的身心健康,重者危及患者的生命。
临床上应用的碘造影剂包括离子型和非离子型2类。虽然非离子型碘造影剂的使用逐渐增多,有效地减少了碘造影剂所导致的不良反应,但由于经济条件等因素,离子型造影剂仍在广泛使用,即使是非离子型碘造影剂依然可能造成过敏反应。因此,做好碘造影剂不良反应的处理和预防工作是保证造影、CT增强等影像检查的重要环节。
2 碘造影剂过敏反应原理
在临床工作中,所用的碘造影剂浓度越高、剂量越大、注射速度越快,不良反应发生率亦随之增加。机体对碘造影剂产生的不良反应分为特异质反应和物理化学反应2种类型。特异质反应为类过敏反应及免疫反应,与使用造影剂的剂量、注入方式无关,小剂量(1~2 ml)甚至微量即可引起过敏反应,表现为荨麻疹、血管性水肿、呼吸困难等,严重者死亡,可能与组胺等介质释放、抗原抗体反应、急性激活系统(激肽、补体、纤溶、凝血因子)等机制有关。物理化学反应较为多见,与造影剂的渗透压、水溶性、离子性、粘滞性及化学毒性有关,与造影剂用量、注入方式和速度有关,主要表现为血管舒缩症状如恶心、呕吐、发热等。
3 碘造影剂过敏反应临床表现及相应处理
3.1 轻度反应 面部潮红、眼及鼻分泌物增加、打喷嚏、恶心、头痛、头晕、皮肤瘙痒、发热与搔痒,结膜充血,少数红疹、咳嗽、恶心、轻度呕吐、轻度荨麻疹等。出现此类反应时,停止注射,让患者安静休息,做好安慰及解释工作,让患者松弛,深呼吸,观察反应发展的动态。处理方法:一般不需用药,症状可自行缓解,如需处理可静脉推注地塞米松10 mg。安静休息,吸新鲜空气,大量饮水,服抗组织胺药,或静脉注地塞米松10 mg,非那根25 mg肌注,或苯海拉明25 mg。严密观察30 min后方可让患者离去。
3.2 中度反应 胸闷、气短、剧烈呕吐、腹痛腹泻、大片皮疹、结膜出血。表现为麻疹样皮疹,眼、面、耳部等水肿,胸闷气急、呼吸困难、发音嘶哑、肢体抽动等。中度呕吐,轻度喉头水肿和支气管痉挛等,血压也可呈暂时性下降,此类反应表现较危急,应立即停止注射造影剂。处理方法:(1)吸氧,保持呼吸道通畅,患者平躺并保持新鲜空气,鼻导管给氧或面罩给氧。(2)抗过敏药,如非那根25 mg肌注,地塞米松5~10 mg静滴。(3)对无高血压、心脏病、甲亢患者,用肾上腺素0.25~0.50 mg皮下或肌内注射,危急时可稀释后缓慢静脉注射,地塞米松10 mg静脉注射,可反复给药。(4)当血压下降合并心动过缓(血管迷走神经反应)时,快速滴注血浆代用品500~1 000 ml,阿托品0.5~3.0 mg,静脉注射;异丙肾上腺素0.25~0.50 mg,缓慢静脉注射。(5)出现呼吸困难,痉挛性咳嗽可用氨茶碱0.25 g静脉注射(0.25~0.50 g/次,以50%葡萄糖溶液20~40 ml稀释后缓慢静注,不得少于5 min注完);糖皮质激素250~500 mg泼尼松龙,静脉注射,5~10 min后起效。(6)必要时可静脉给予安定10 mg以镇静。(7)喉头水肿者用地塞米松5 mg,加肾上腺素1 mg作喉头喷雾。(8)呼吸抑制时,给呼吸中枢兴奋剂,如尼克刹米(0.25~0.50 g/次,皮下或肌内间歇静注。
3.3 重度反应 循环衰竭:血压下降、脉搏细速、意识模糊、知觉丧失、心脏骤停。呼吸衰竭:喉与支气管痉挛,呼吸困难,并发肺水肿则吐大量泡沫样或粉红色痰。过敏性体克—面色苍白、四肢青紫、发冷、呼吸困难、肌肉痉挛、血压下降、心跳停止、意识丧失、可有惊厥等。上述反应的出现,往往危及生命。处理方法:必须迅速通知有关科室及急诊科医师,就地急救处理。(1)出现休克(心动过缓,血压骤降)时,立即取半坐位面罩吸氧,(2)建立静脉通道,快速滴注血浆代用品或林格氏液1 500~2 000 ml,(3)肾上腺素0.25~1.0 mg静脉注射,每隔10~15 min检查心功能,用药剂量依治疗效果而定,最大剂量为1 mg;(4)静脉注射糖皮质激素,在5~10 min后见效。多巴胺200 mg加入250 ml溶液,15~30滴/min,静脉滴注,剂量视效果而定。(5)支气管痉挛、喘鸣、哮喘急性发作时患者置于座位,面罩吸氧,氨茶碱0.25 g静脉注射,肾上腺素0.1~0.3 mg静脉注射,必要时加量至1 mg,视需要给安定10 mg静脉注射。(6)喉头水肿出现可行气管插管或大针头穿刺气管给氧,必要时将气管切开。(7)肺水肿可行气管插管,加压给氧,并静脉注射速尿40 mg,可给吗啡10~15 mg静脉注射。通过一系列对症急救处理,症状缓解后还需留院治疗。
4 碘造影剂过敏反应的预防
4.1 详细询问既往史、现病史及过敏史 每例患者都有应用造影剂后发生不良反应,甚至是严重过敏反应的潜在危险性,因此需要事先详细询问病史。对于过敏体质、有药物过敏史、甲亢、严重肝肾功能不全、肺气肿、活动性肺结核患者,应谨慎使用含碘造影剂。
4.2 必须做碘过敏实验 一般采用静脉注射30%碘造影剂1 ml,5 min后观察试验结果,如患者出现荨麻疹、面部潮红、流涕、喷嚏、流泪、恶心呕吐、胸闷气急、腹痛、头晕、球结膜充血者均为阳性反应。如无任何不适,为阴性反应。由于1 ml实验液也可以引起严重的过敏反应,甚至是致命的过敏反应,所以在做实验前必须做好抢救过敏反应的准备。另外,由于过敏实验的可靠性有限,实验阴性者也有可能发生延迟性过敏反应,所以应用造影剂后也须密切观察。造影前静脉注射地塞米松5~10 mg,也可预防过敏反应发生。也可将造影剂加温至37 ℃或加生理盐水20 ml以降低造影剂的黏度,减少微循环障碍,增强患者对造影剂的耐受性。严格掌握造影剂的总量,控制在1.5~2 ml/kg,推注速度宜缓慢,但由于影像结果需求,一般需要推注速度为2.0~2.5 ml/s,因此,应密切观察患者的病情变化,发现异常情况及时处理。
4.3 完善抢救措施 放射科造影室必须准备好抢救过敏反应的药品器械。常用药品有地塞米松、苯海拉明、盐酸肾上腺素、氢化可的松、异丙嗪、多巴胺、阿拉明、山梗菜碱、尼可刹米、氨茶碱等,抢救器械有听诊器、血压计、吸痰器、氧气瓶、简易人工呼吸器、开口器等。
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