一张让人看了心跳加速的处方：带药出院19种药联合使用

    中心药房的同事脸有不悦地拿来了一张昨日的带药出院处方，我一看，既又惊讶，还很，感觉看了的都有点心率失常了！（到现在心情都无法平静）。恳请各位高手给点指导意见！
患者，男，62岁，临床诊断：AECOPD、冠心病、房颤、心衰、高血压、肺心病、糖尿病、痛风        
接下来，精彩部分来了
出院带药：1.头孢羟氨苄片  0.25g*42片   用法：0.5g po.  tid.
               2.苯磺酸氨氯地平片  5mg*7片   用法：5mg po.  qd.
               3.硝酸异山梨酯片   5mg*42片   用法：10mg  po.  tid.
               4.曲美他嗪片  20mg*21片   用法：20mg   po.  tid.
               5.地高辛片   0.25mg*4片   用法:0.125mg  po. qd.
               6.阿司匹林肠溶片  25mg*21片  用法：75mg  po.  qd.  饭后
               7.氢氯吡格雷片 75mg*7片    用法：75mg  po. qd.
               8.辛伐他汀分散片  10mg*7片   用法：10mg  睡前服
               9.螺内酯片  20mg*7片  用法：20mg  po. qd.
               10.氢氯噻嗪片  25mg*14片   用法：25mg po. bid.
               11.氯化钾缓释片  0.5g*28片   用法：0.5g  po. bid. (见尿)
               12.多潘立酮片   10mg*21片    用法：10mg po. tid. 餐前
               13.奥美拉唑肠溶片  20mg*7片  用法：20mg  po. qd.
               14.泼尼松片   5mg*21片   用法：15mg  po.  qd.
               15.茶碱缓释片  0.1g*14片   用法：0.1g  po.  bid.
               16.阿卡波糖片  50mg*42片   用法：100mg  po.  tid. 进餐时
          17.格列齐特片  80mg*14片   用法：80mg  po. bid.  进餐时
          18.双氯芬酸钠肠溶片  25mg*21片  用法：25mg  po. tid.餐后
          19.别嘌醇片  0.1g*14片   用法：0.1g  po. bid.
      同事拿过来的时候一叠（4张）处方装订在一起，我还以为是几个人的，看到时同一个人，同一天，还是编号相连的处方后，我傻眼了！同事说，病人家属拿药的时候都有意见了……
    请问各位，如何点评，高手请指点！

     ＝＝＝＝＝＝相互作用＝＝＝＝＝＝

苯磺酸氨氯地平片（辉瑞制药）处方号（1）≡≡硝酸异山梨酯片（上海复旦复华）处方号（1）

【基本内容】：两药合用可增强硝酸异山梨酯的降血压效应。

【严重度】：一般：两药相互作用的影响通常是轻微的，因果关系可能是不确定的或者不显著的，不会明显影响治疗效果。通常不需要额外的治疗。

【详细内容】：结果：两药合用可增强硝酸异山梨酯的降血压效应。
机制：硝酸异山梨酯的产品资料说明：硝酸异山梨酯与钙拮抗剂合用，可增强前者的降血压效应。


苯磺酸氨氯地平片（辉瑞制药）处方号（1）≡≡氢氯噻嗪片处方号（1）

【基本内容】：两药合用可使利尿降压作用均加强。

【严重度】：一般：两药相互作用的影响通常是轻微的，因果关系可能是不确定的或者不显著的，不会明显影响治疗效果。通常不需要额外的治疗。

【详细内容】：结果：两药合用可使利尿降压作用均加强。
机制：氢氯噻嗪的产品资料说明：氢氯噻嗪与降压药合用时，利尿降压作用均加强。


苯磺酸氨氯地平片（辉瑞制药）处方号（1）≡≡双氯芬酸钠肠溶片处方号（1）

【基本内容】：两药合用可影响降压效果。

【严重度】：一般：两药相互作用的影响通常是轻微的，因果关系可能是不确定的或者不显著的，不会明显影响治疗效果。通常不需要额外的治疗。

【详细内容】：结果：两药合用可影响降压效果。
机制：双氯芬酸钠（英太青）的产品资料说明：双氯芬酸与抗高血压药同用时可影响后者的降压效果。


硝酸异山梨酯片（上海复旦复华）处方号（1）≡≡阿司匹林肠溶片（拜耳）处方号（1）

【基本内容】：同时使用硝酸异山梨酯和阿司匹林可能导致硝酸异山梨酯吸收增加，血浆浓度升高。

【严重度】：一般：两药相互作用的影响通常是轻微的，因果关系可能是不确定的或者不显著的，不会明显影响治疗效果。通常不需要额外的治疗。

【详细内容】：结果：同时使用硝酸异山梨酯和阿司匹林可能导致硝酸异山梨酯吸收增加，血浆浓度升高。
相关药物：尽管缺乏文献支持，但由于药理作用相类似，阿司匹林与其他硝酸酯类药物（如丁四硝酯、硝酸异山梨酯、戊四硝酯等）之间存在类似相互作用；同样，硝酸甘油与其他水杨酸类药物（如水杨酸钠、双水杨酯、胆碱水杨酸等）也可能发生类似相互作用。
机制：这一相互作用的机制尚不明确，阿司匹林增加硝酸甘油的吸收，可能是通过扩张周围血管或降低肝血流量所至[5]。硝酸甘油扩张血管作用，可能是由于其刺激前列环素和其他前列腺素引起，但还须进一步证实[6]。由于阿司匹林是前列腺素合成酶的抑制剂，从而改变硝酸甘油的作用。
建议：尽管这一相互作用的临床意义可能并不很重要，但应当注意到，硝酸甘油的扩血管作用和对血流动力学的影响，可能由于同时使用阿司匹林而发生变化。
参考文献：1、Weber, S., and pthers: Influence of aspirin on the hemodynamic effects of sublingual nitroglycerin, J. Cardiovasc. Pharmacol. 5: 874, 1983.
2、Rey, E., and others: Pharmacological interaction between nitroglycerin and aspirin after acute and chronic aspirine treatment of healthy subjects, Eur. J. Clin. Pharmacology 25: 779, 1983.
3、Morcillo, E., and others: Myocardial prostaglandin E release by nitroglycerin and modification by indomethacin. Am. J. Cardiol. 45:53, 1980.
4、Van Dusen. J., and Fischl, S.J.: Inhibition of nitroglycerin’s effect in humans by suppression of prostaglandin, E. Am. J. Cardiol. 47:390, 1931.
5、Feely, J., and Wood, A.J.: Effect of inhibitors of prostaglandin synthesis on hepatic drug clearance, Br. J. Clin. Pharmacol. 15:109,1983.
6、Levin, R., and others: Nitroglycerin stimulates synthesis of prostacyclin by cultured human endothelial cells, J. Clin. Invest. 67:762, 1981.


地高辛片（杭州赛诺菲）处方号（1）≡≡阿司匹林肠溶片（拜耳）处方号（1）

【基本内容】：阿司匹林与地高辛合用，可增强后者的作用。

【严重度】：一般：两药相互作用的影响通常是轻微的，因果关系可能是不确定的或者不显著的，不会明显影响治疗效果。通常不需要额外的治疗。

【详细内容】：结果：阿司匹林与地高辛合用，可增强后者的作用。
机制：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）的产品资料说明：阿司匹林与地高辛合用，可增强后者的作用。



地高辛片（杭州赛诺菲）处方号（1）≡≡螺内酯片处方号（1）

【基本内容】：同时使用地高辛与螺内酯，地高辛的血浆浓度及药理作用可能发生改变。

【严重度】：中等：两药相互作用的结果可引起病人临床状况的恶化。可能需要额外的治疗，住院或者延长住院天数。
【详细内容】：结果：同时使用地高辛与螺内酯，地高辛的血浆浓度及药理作用可能发生改变。
相关药物：由于相互矛盾的资料，故不能确定螺内酯增加或降低洋地黄毒苷的治疗作用[8~10]。8名病人在给予洋地黄毒苷之前，螺内酯预治疗至少10天，结果导致洋地黄毒苷的半衰期和分布容积降低[11]。但另有志愿者使用螺内酯后，洋地黄毒苷的稳态消除延长；但这一研究中，洋地黄毒苷使用30天后才给予螺内酯[12]。
由于以上研究结果的不一致，同样也很难预测螺内酯与其他洋地黄强心苷（去乙酰毛花苷、洋地黄）是否发生相互影响。
有报道称，阿米洛利可增加地高辛的肾脏清除率，但降低其非肾脏清除率，导致总清除率轻微降低[13]。有报道称，阿米洛利可抑制地高辛对心肌收缩力的作用，而氨苯蝶啶则不影响[5]。对12名病人的研究表明，螺内酯的活性代谢物坎利酸钾可有效的治疗洋地黄强心苷（洋地黄毒苷、地高辛）引起的心律失常[14]。
机制：螺内酯增加地高辛的稳态血浓度，是螺内酯竞争性阻断地高辛经肾小管清除的结果[1,3]。这一作用同样发生于洋地黄毒苷，但还未充分证实[1]。有人认为螺内酯及其代谢物可干扰通常使用的地高辛放射免疫测定进程，从而导致地高辛血浓度测定值错误地升高[3,4]。关于地高辛对心肌收缩力作用的降低，尚不能明确是受体水平的药理学相互作用引起，还是内源性物质（如醛固酮）的变化所致[6]。
洋地黄毒苷半衰期及曲线下面积的降低，可能是螺内酯诱导肝药酶的结果[8,9,11]。
建议：地高辛与螺内酯合用期间，应当对病人进行密切监测，同时需经常测定血钾水平及地高辛的血浓度以评价潜在的毒性[15]。此外，还需注意治疗作用的变化。
参考文献：1、Steiness, E.: Renal tubular secretion of digoxin, Circulation 50:103, 1974.
2、Waldorff, S., and others: Spironolactone-induced changes in digoxin kinetics, Clin. Pharmacol. Ther. 24:162, 1978.
3、Paladino, J.A., and others: Influence of spironolactone on serum digoxin concentration (letter), JAMA 251:470, 1984.
4、Fenster, P.E., and others: Digoxin-quinidine-spironolactone interaction, Clin. Pharmacol. Ther. 36:70, 1984.
5、Waldorff, S., and others: Systolic time intervals during spironolactone treatment of digitalized and non-digitalized patients with ischaemic heart disease, Eur. J. Clin. Pharmacol. 21:269, 1982.
7、Finnegan, T.P., and others: Potassium-sparing diuretics: interaction with digoxin in elderly men, J. Am. Geriatr. Soc. 32:129, 1984.
8、Selye, H., and others: Effect of spironolactone and norbolethone on the toxicity of digitalis compounds in the rat, Br. J. Pharmacol. 37:485, 1969.
9、Solymoss, B., and others: Protection by spironolactone and oxandrolone against chronic digito

患者出院带药，病情应较为稳定。大致原则上用药品种不宜太多，应可适当简化用药方案。
氨氯地平建议改为氯沙坦钾，是心衰的基础用药之一，对肾脏有保护作用，有改善糖、脂代谢上的好处，且对痛风有益。
阿司匹林、氯吡格雷（PS：硫酸氢氯吡格雷是氯吡格雷的硫酸氢盐，不应称“氢氯吡格雷”）双抗治疗指征未明，患者痛风，阿司匹林尽量不选用。奥美拉唑对氯吡格雷影响已被肯定，PPI建议换用泮托拉唑。
因痛风，氢氯噻嗪不宜选用，换用其他利尿剂或不用。
他汀类药中阿托伐他汀通过增加尿酸清除等机制，兼具弱的降血尿酸作用，证据较为肯定，如没有特别考虑建议换用阿托伐他汀。
多潘立酮、双氯芬酸钠新近资料心血管风险均较大，建议不用或换用他药。
格列齐特餐时服？常规是餐前半小时。

基础疾病太多，用药方案也就复杂。但还是建议针对主要疾病与症状，抓住主要矛盾，大力精简用药方案。至于药房同行“脸有不悦”，个人比较反感，关注合理用药是好事，但不该仅因为调配药品多而存抗拒心态，药房的事务性职责就是调配药品，是药房调配人员应尽工作本分，没什么好讨价还价的。

像这样高血压，冠心病-心绞痛、心衰、高粘血症，糖尿病，慢支、急性感染，痛风；体弱多病是常遇到的，经常在不同的专科看医生，药呀多了，胃有的本来就有病，有的真是吃出来的，在宣教时经常遇到，头痛的很。

厉害！

mycylzd 发表于 2013-4-5  00:19
患者出院带药，病情应较为稳定。大致原则上用药品种不宜太多，应可适当简化用药方案。
氨氯地平建议改为氯 ...

      谢谢你的点评分析。学习了！
      另外，我想帮同事澄清一下，他不是嫌麻烦抗拒的心理而不悦，他是位快退休的老职工了，爱岗敬业，挺勤快负责的，工作从来不讨价还价，还经常教育年轻人做事要认真负责。只是从事这个职业那么多年来没见过这样的处方，患者是老病号了，去拿药的是位老太太，那么多的药，都不知道如何跟她交待注意事项，交待了也不知道她能不能记住，还有药与药之间的相互作用，我想，这点可能连同事也说不清楚（换了我，一时之间也不能说得很清楚）。走的候他摇摇头地说了半句话：“现在的医生……”，他也曾经是病人，我想，他大概也认为处方是可以简化一点的，但是……       他的不悦里是包含了无奈的。
      似乎扯得有点远了。对于这张处，我还有一点看法：除了某几个药-药间的影响和对疾病的作用外，这么多的药一起使用，经机体代谢后会产生一些什么样的毒副作用或不良影响么？患者这么大的年纪，这么多的基础疾病，能受得了么？
      前辈，能再指点一二么？谢谢！

反冲力 发表于 2013-4-4  18:15
＝＝＝＝＝＝相互作用＝＝＝＝＝＝

苯磺酸氨氯地平片（辉瑞制药）处方号（1）≡≡硝酸异山梨酯片（ ...

嗯，学习了，谢谢！

呵呵，这类患者还有自己给自己当医生——自己在药店买的药呢。

领教了，学习了

确实，怎么多怎么服用？