关于口服抗菌药物围手术期预防使用的问题

由中华人民共和国卫生部医政司、卫生部合理用药专家委员会组织编写的《抗菌药物临床应用管理办法》释义和抗菌药物临床应用培训教材 第546页：第三十章 抗菌药物预防性应用的基本原则 第二节外科手术预防用药 七、预防应用抗菌药物的方法中"较小手术，若选择口服应提前1小时给药。"具体是指哪些手术？口服抗菌药物如何选择？等等均未有明确的解释，这也为处方点评工作造成了一些问题。就此，我把我们医院处方点评时遇到类似情况的一些做法向大家报告一下，不妥之处还望各位同道多多指正。
首先，我们医院把皮肤疖肿切开、口腔科拔牙、妇科人流、有创检查、皮肤美容科表浅部手术以及部分急诊科、骨科表皮外伤清创术等作为一般小手术对待。由于不同抗菌药物其吸收程度和吸收速率各不相同，一般口服给药后1~2小时，肌注给药0.5~1小时，药物吸收入血循环达血药峰浓度（Cmax）。许多抗菌药物口服后吸收不全或者吸收很差，不能达到有效血药浓度，而某些抗菌药物口服后吸收迅速而完全，如头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、阿莫西林、克林霉素以及喹诺酮类如左氧氟沙星、莫西沙星等。口服抗菌药物预防使用由于其疗效确切、服用方便的特点在门诊这些科室应用比较普遍，但是也存在着一些问题。比如在药物的选择、使用剂量、使用时机、使用时间上各科存在着较大的差异，所以，药师在审查和点评处方时应特别注意以下几个方面。
一、品种选择：预防用药的选择应该以一代头孢菌素为主，这不仅是因为一代头孢菌素的抗菌特性而且还因为头孢氨苄胶囊和头孢拉定胶囊均在口服后1小时达到最高血药浓度，在手术时能够达到较好的预防效果，但是实际中更多的医生往往选择二、三代头孢菌素或者喹诺酮类抗菌药物。
二、用药剂量：如口腔科拔牙等手术，由于口咽部常有草绿色链球菌和厌氧菌寄殖，这些细菌大多对青霉素和氨苄西林敏感，预防用药可采用青霉素V钾或者阿莫西林口服，但是要注意使用剂量。青霉素V钾片说明书上规定：在拔牙或上呼吸道手术前1小时口服本品1888mg即8片，6小时后再加服944mg即4片，而很多医生处方时均给出了1~2片/次，每日3次的使用方法，使得手术时血液中难以达到有效的血药浓度。
三、用药时机：由于二、三代头孢菌素如头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯、头孢泊肟酯、头孢克肟的达峰时间（Tmax）各不相同，所以在用药时机上也应该做适当调整。如头孢克洛胶囊达峰时间为0.5左右，半衰期0.6~0.9小时，此时如果还选择在术前1小时服药就难以达到最佳效果；头孢呋辛酯片的达峰时间为2.5~3小时；头孢丙烯达峰时间为1.5小时；头孢泊肟酯的达峰时间为2~3小时；头孢克肟的达峰时间为4小时左右。且口服制剂的吸收、消除受食物的影响也比较大，在具体应用时应充分考虑。另外，很多医生往往在手术后为患者开具抗菌药物，这样就失去了预防使用抗菌药物的目的。
四、用药时间：在点评处方时发现，很多医生在为患者开具预防使用抗菌药物时，用药时间较长，最长的达到2周，一般的为3~7天。总体时间过长，药师提示应该严格按照卫生部围手术期预防使用抗菌药物的有关规定，严格控制在24~48小时之内。由于口服药物达到稳态血药浓度往往需要4~5个半衰期，所以在用药的剂量应根据患者的年龄、体重，使用足量抗菌药物。另外，这几种口服抗菌药物的半衰期都很短，在手术后或者手术当日可以追加1次或者数次，除个别有感染倾向的患者可以适当延长用药时间外，一般无需继续使用。
除上述几种情况之外，喹诺酮类抗菌药物在门诊预防性使用当中也比较常见，由于左氧氟沙星口服吸收完全，生物利用度几乎达到100%，达峰时间（Tmax）约为1小时，血消除半衰期约为5.1～7.1小时。该品吸收后广泛分布至各组织、体液，在扁桃体、前列腺组织、痰液、泪液、妇女生殖道组织、皮肤和唾液等组织和体液中。由于其起效快、半衰期长，且不用做皮试，所以很受门诊医师欢迎。由于目前氟喹诺酮类抗菌药物在临床上过度使用造成了广泛耐药的严重后果，药师在点评此类处方时，应向医师做重点宣传，除非涉及泌尿系的手术以外，外科围手术期预防用药一般不选择氟喹诺酮类抗菌药物。



                                                 2013/3/13

关于口服抗菌药物围手术期预防使用的问题

学习了，谢谢

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非常有用，谢谢老师分享，受用了！来自: Android客户端

张老师，分析的很好，在点评处方时我也有很多疑问，看了您的文章很有帮助，谢谢能让大家知识共享，辛苦了。

张老师总结的很到位，值得大家学习。我以前只看到过替硝唑片的说明书上写到 预防手术厌氧菌感染在术前十二小时服用2g。
原来青霉素V片说明书上也有对于手术预防的说明
“青霉素V片说明书上规定：在拔牙或上呼吸道手术前1小时口服本品1888mg即8片，6小时后再加服944mg即4片”
不知道还有没有其他的片剂有预防说明的，大家可以总结一下，这算唯一的片剂预防依据了吧 因为没有其他的循证或者有力的证据支持。

汪复教授主编的《实用抗感染治疗学》，以及卫生部医政司、卫生部合理用药专家委员会组织编写的《抗菌药物临床应用管理办法》释义和抗菌药物临床应用培训教材中均提到口服抗菌药物的预防使用。确实在临床实践中有一些外科“小”手术，目前的口服抗菌药物制剂生物利用度和抗菌效果完全能够达到预防使用的目的，结合我国抗菌药物静脉使用过多过滥的现象，根据能口服不注射的原则是可以应用的，一方面节约医药资源，另一方面可以减轻患者的痛苦。当然能不用的情况下最好不用。

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张老师，分析的很好，在点评处方时我也有很多疑问，看了您的文章很有帮助，谢谢能让大家知识共享，辛苦了