关于氰化物中毒的毒理及治疗

    一、氰化物中毒的毒理
   氰化物可在体内释放出氰离子(CN-)，氰离子能迅速与线粒体中氧化型细胞色素氧化酶的Fe3＋结合，生成氰化细胞色素氧化酶， 使酶失活而让细胞不能利用血中的氧，产生细胞内窒息，严重阻碍细胞有氧代谢的进行。氰化物还可抑制呼吸中枢和血管运动中枢。
  二、氰化物中毒的特点
  1、血中含有大量的氧，而组织不能利用，造成组织缺氧。
  2、血中氧的含量却很高，是血液颜色鲜红。
  3、组织缺氧首先引起脑、心血管系统损害和电解质紊乱。
  三、氰化物中毒的特异性解毒药
  解救氰化物中毒的关键是迅速恢复细胞色素氧化酶的活性和加速氰化物转变为无毒或低毒的物质排出体外。
  常联合使用
  1、高铁血红蛋白形成剂: 亚硝酸钠、大剂量亚甲蓝
  2、供硫剂：硫代硫酸钠
   a、亚硝酸钠为氧化剂，可使血红蛋白中的二价铁氧化成三价铁，形成高铁血红蛋白。高铁血红蛋白中的三价铁与氰离子结合力比氧化型细胞色素氧化酶强。
   b、高铁血红蛋白不但可与血中游离的CN-结合，而且可夺取结合的氰化细胞色素氧化酶中的CN-形成氰化高铁血红蛋白，使酶复活。
   c、氰化高铁血红蛋白易解离，数分钟后释出的氰离子又重现毒性，仅能暂时性延迟氰化物对机体的毒性。
   d、在随后数分钟，再静注硫代硫酸钠。该品可扩张血管，使血压下降，剂量过大能产生过多的高铁血红蛋白而使组织缺氧。
   e、硫代硫酸钠作为供硫剂，含有活泼的硫原子，在肝内转硫酶的作用下，与体内游离的CN-以及与高铁血红蛋白结合的CN-结合，使其转化为无毒的硫氰酸盐而随尿排出。硫代硫酸钠解毒作用产生较慢，应先静脉注射作用迅速的亚硝酸钠 (或大剂量亚甲蓝)，然后缓慢注射本品，可显著提高疗效。不能将两种药混合后同时静注，原因如下：Na2S2O3+8NaNO2+3H2O=2Na2SO4+8NO+6NaOH生成的NO能强烈的扩血管而导致低血压。
所以氰化物中毒的解救方法：亚硝酸钠/大剂量亚甲蓝+硫代硫酸钠 。
问题：在选择亚硝酸钠作为解救药的时候，以怎样的剂量才能起到又能解毒又可以避免亚硝酸中毒的效果，是否存在个平衡点，这个平衡点应该怎么判断？（是否像有机磷中毒用大剂量阿托品解救，以扩瞳症状判断剂量一样存在个指征性症状。）希望老师们不吝赐教。
    该内容由南充中心医院临床药学科提供，希望大家共同学习进步！

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