注意降压药对痛风的影响

注意降压药对痛风的影响

来源：中国医药报2012年10月10日第A07版


□ 李枝端

　　临床常见伴有高血压的痛风患者，高血压患者合并高尿酸血症的比例高达25%以上。资料显示，典型原发性痛风患者中，高血压发病率与高尿酸血症及痛风持续的时间有关，病史越长，高血压发生率也越高。而很多高血压用药都会影响尿酸的生成和排泄，导致人体内血尿酸浓度的升高，诱发或加重痛风和高尿酸血症。笔者现就几种高血压常用药物对痛风的影响略作综述，供读者参考。

　　血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 伴有痛风的高血压患者，降压首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）氯沙坦。氯沙坦是临床上公认的一种既可以降血压又可以降低尿酸水平的药物。该药通过抑制肾小球远曲小管对尿酸的重吸收而促进其排泄，降尿酸作用呈剂量依赖性，可降低血尿酸大约8%~20%。

　　非氯沙坦类的ARB对痛风影响文献报道不一，目前尚未发现类似作用。传统观点认为同类药物，如缬沙坦等虽无减低或升高血尿酸的药理作用，但用于痛风和高血压治疗，也是有效和安全的。2012年1月由美国学者进行的发表于《英国医学杂志》（BMJ）的一项病例对照研究（以下简称美国研究）则报道非氯沙坦类的ARB与痛风危险增加相关。

　　血管紧张素Ⅰ转换酶抑制药 过去一些学者认为血管紧张素Ⅰ转换酶抑制药（ACEI）有扩张外周和内脏血管，降低外周及内脏血管阻力的作用，有明显增加肾血流量，促进尿酸排泄作用，是治疗高血压伴痛风或高尿酸血症的良药，如同时合并充血性心衰者，此类药物是最佳选择。但近年来有不少专家提出质疑，他们认为此类药物只是扩张肾动脉的一部分，用药后肾总血流量减少，使尿酸排出减少，反而会诱发或加重痛风。其中，卡托普利、依那普利此作用尤其显著。美国研究也报道了ACEI与痛风危险的增加相关。

　　钙拮抗药 钙拮抗药（CCB）种类繁多，不但降压作用有异，对血尿酸的影响也有很大不同。资料认为长期服用硝苯地平可使血尿酸升高明显，尼群地平对血尿酸影响稍小，氨氯地平、左旋氨氯地平对血尿酸几乎无影响。2009年的《心血管疾病合并高尿酸血症诊治专家共识（草案）》指出，硝苯地平阻止尿酸排泄，长时间应用可导致血尿酸增高；中华医学会风湿病学分会2011年的《原发性痛风诊断和治疗指南》指出，氨氯地平通过增加尿酸清除等机制，兼具弱的降血尿酸作用，值得选用；美国研究也报道了CCB与痛风发生危险较低相关，但因其未对药物品种进行区分，值得进一步关注。

　　β受体阻断药 资料认为β受体阻断药中有些药阻碍尿酸排泄，升高血尿酸作用较明显，如普萘洛尔；有些药影响尿酸作用极小，如美托洛尔，一般不会使血尿酸升高。美国研究也报道了β受体阻断药与痛风危险增加相关，但同样未对药物品种进行区分。

　　利尿药 几乎所有排钾利尿药都有抑制尿酸排泄作用，长时间应用都可能抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，促发或加重痛风。约20%高尿酸血患者为利尿药所引起，绝大部分与噻嗪类利尿药有关。2010年《中国高血压防治指南》指出，噻嗪类利尿剂痛风者禁用，高尿酸血症慎用。2011年《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》指出，噻嗪类利尿剂能干扰尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不会导致尿酸蓄积，多无需治疗；已患痛风者为噻嗪类利尿剂应用禁忌证；已患痛风者不宜使用利尿剂降压。美国研究则报道利尿剂在不同类型降压药中对痛风的风险升高相对危险度最高。

　　除以上药物外，还有两类药物虽不是降压药，但高血压患者常用，同时与痛风关系较为密切，应予注意。一类是调血脂药非诺贝特、阿托伐他汀等，其通过增加尿酸清除等机制，兼具弱的降血尿酸作用，虽不主张单独用于痛风的治疗，有用药指征时值得优先选用。另一类是抗血小板药阿司匹林，其是防治心脑血管疾病的基石，有高血压并且血压控制满意（低于150/90毫米汞柱），同时有下列情况之一：年龄在50岁以上，具有靶器官损害（包括血肌酐水平中度增高），糖尿病患者，都应该服用阿司匹林75~100毫克/天，进行一级预防。但对于伴有痛风的患者，低剂量阿司匹林减少尿酸的消除，可诱发痛风，使用应谨慎。《中国国家处方集》进一步指出，急性痛风性关节炎，以控制关节炎的症状（红、肿、痛）为目的，常用非甾体抗炎药和秋水仙碱；但阿司匹林及水杨酸钠禁用（阿司匹林小剂量属于抗血小板药，大剂量作为非甾体抗炎药）。

　　最后还需注意一点，痛风间歇期和慢性期的治疗常用到尿酸合成抑制药别嘌醇，需关注其与降压药的相互作用。卫生部合理用药专家委员会《中国医师药师临床用药指南》指出，别嘌醇与ACEI类降压药和氨氯地平等合用，可引起Stevens-Johnson综合征和皮疹等过敏反应。据报道，高血压或肾功能不全的患者，合用别嘌醇及噻嗪类利尿药可发生肾衰竭及过敏反应。国外资料显示并有国内多个权威专家提醒，别嘌醇与依那普利的相互作用可危及生命，这种被特别报道指出的具体联合临床尤应注意尽量避免使用。

　　（作者单位：福建省宁德人民医院药剂科）

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