TA的每日心情 | 2019-10-5 17:13 |
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由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授主持进行的CHANCE研究(氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林单独治疗急性非致残性脑血管事件高危人群研究)结果于2013年国际卒中大会(ISC)上公布。研究结果显示,在短暂性脑缺血发作(TIA)或小卒中后相对短期应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单独治疗,且并不伴有严重出血并发症风险的显著增加。这项仅在中国进行的CHANCE研究领先于另一项在美国招募和进行的类似研究,即TIA和卒中血小板定向抑制(POINT)研究。
对此,美国加州大学神经内科教授S. Claiborne Johnston博士称,“尽管CHANCE研究是一项非常出色的研究,结果也具有较大的治疗方面意义,需要注意的是中美两国的医疗情况不同。在中国,卒中的二级预防体系并不如欧洲和北美牢固,这可能会对试验研究有些影响。此外,通常情况下,不同人种之间的遗传差异并不重要,但在这种情况下确实会有影响,因为可能存在影响亚洲人群氯吡格雷代谢的基因多态性的差异”。Johnston博士称,美国的神经内科医生可以将CHANCE研究作为使用双抗治疗的一个信号,“但我认为也许等到除中国以外的另一项确证研究结果公布会更为明智。”
CHANCE研究概述
该研究纳入了5170例患者40岁及以上的TIA或小卒中的患者。其发病时间在24小时内,被随机分配到两组:阿司匹林(首日负荷剂量为75-300mg,随后75mg/天)加安慰剂治疗组,或相同的阿司匹林剂量加氯吡格雷(首日负荷剂量为300mg,随后75mg/天)治疗组。双抗治疗组的患者还需要经过21天之后停用阿司匹林,因为与其他亚组人群类似,中国的患者具有相对较高的出血风险。
研究结果表明,同时接受阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗的患者卒中复发率更低。90天随访时,双抗治疗组患者无卒中(包括缺血性和出血性卒中)生存的风险比(HR)为0.68(95%CI,0.57 - 0.81,P <0.001)。对于联合次要终点事件(卒中,心肌梗死,血管性死亡),HR为0.69(95%CI,0.58 - 0.82,P <0.001)。两组患者发生出血性卒中风险类似(均为0.3%)。
值得注意的是,两组患者严重出血性事件发生率类似(均为0.2%)。虽然双抗治疗组轻微出血的发生率更高(1.2% vs.0.7%),但并没有任何的信号提示双抗治疗是不安全的。
CHANCE研究是首个关注TIA和小卒中急性期治疗的研究,Johnston博士强调说TIA和小卒中及时就近急诊治疗率很不够,这些患者通常并没有紧急就诊或者仅仅去了诊所就医。我们需要提醒人们的是,这确实是一个紧急情况,应立刻治疗。”
当谈及双抗治疗是否可用于更严重卒中的患者时,Johnston博士说,“我不知道如何划分这样的界限,研究人员将进行更多的有关卒中严重程度的亚组分析,但在出血性卒中发生率和双抗治疗疗效方面,TIA和卒中是没有区别的。”
医疗体系的差异
Johnston博士说,鉴于研究规模巨大,中国的临床研究也已得到显著改善,CHANCE研究的结果具有十分重要的临床意义,对全世界的公共医疗卫生也会产生巨大的影响。但是也应注意到中美医疗保健体系存在的固有差异。
例如,Johnston博士指出,研究中大约2/3的患者患有高血压,但在随访期间,不足一半的人群接受高血压药物治疗。这可能会影响试验研究的最后结果。
作为POINT研究中最主要的研究者,Johnston博士说在我们改变治疗方法之前,也许等待POINT研究结果是比较明智的,这项研究结果最终将于今年的5月份公布。
POINT研究在入组患者方面与CHANCE研究略有不同。例如,其使用的氯吡格雷的负荷剂量更高,患者发病时间在12小时以内,而并不是24小时。并且,双抗治疗组患者继续使用阿司匹林的时间为90天,而不是21天时就停用阿司匹林。
当谈及CHANCE研究之后下一步该如何时,Johnston博士说,研究人员将着眼于基于血管影像基础上的生物标志物和卒中亚型分析的研究,以及在接下来的一年内公布与认知功能相关的研究结果。
相关评论
POINT研究的研究者之一北卡罗莱纳州杜克大学卒中中心的神经内科主任 Larry B. Goldstein对CHANCE研究发表评论称,“研究结果是十分有帮助的,这将最终改变目前的医疗实践,这提示阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗在相对短的治疗时间里是有些获益的。”
他补充说,最关键的是需要注意的是“短期”双抗治疗,因为包括SPS3和MATCH(高危患者使用氯吡格雷抗栓治疗)研究在内的其他试验结果显示,长期双抗治疗与严重出血并发症风险增加相关。
Goldstein博士说,“从长远来看,双抗治疗带来的更高的出血风险可能会削弱其带来的卒中预防获益。在我们目前的指南中,卒中二级预防中长期应用双抗治疗是禁忌的。而短期应用并不增加出血的风险。”
编译自:Short Course of Aspirin, Clopidogrel Cuts Stroke Risk.medscape.Feb 11, 2013
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