β受体阻滞剂治疗高血压的合理用药

β受体阻滞剂在高血压中的一级预防      
      
       以前的研究认为，噻嗪类利尿剂作为一线药物可降低高血压患者的总体死亡率，防止或延缓各种相关并发症的发生。然而其对轻中度高血压最常见并发症——冠心病却无预防作用。ＭＡＰＨＹ研究在此基础上观察了美托洛尔（选择性β１受体阻滞剂，由于其是脂溶性的，可作用于中枢神经系统和外周神经系统，中枢表现为交感神经兴奋降低，外周表现为阻断受体）作为高血压的初始治疗药物是否比利尿剂（噻嗪类）更有益处。

       ＭＡＰＨＹ研究为国际多中心、分层、随机开放的对照研究，共纳入３２３４例轻中度高血压男性患者，年龄４０～６０岁，被随机分为美托洛尔组（１６０９例）和利尿剂组（１６２５例）。研究结果显示，美托洛尔组的总死亡率、心血管（致死性冠心病、致死性卒中等）和非心血管（癌症等）死亡率均较利尿剂组显著降低。更重要的是，美托洛尔对吸烟者同样有显著作用，因为美托洛尔为选择性β１受体阻滞剂，因此不会因为吸烟者肾上腺素分泌增加导致外周血管收缩而干扰血压调控。总之，美托洛尔可以减少致死性冠心病和致死性卒中的发生，并降低患者总死亡率。

       高血压与动脉粥样硬化的病程密切相关，后者是急性心梗、脑卒中及外周血管疾病的主要病理基础，预防延缓动脉粥样硬化不仅应降胆固醇、降压和戒烟，阻断去甲肾上腺素的释放也非常重要。同时心理社会应激还能造成内皮细胞损伤，从而加快动脉粥样硬化发展。动物实验证明美托洛尔干预能显著减轻实验兔的动脉粥样硬化程度。ＢＣＡＰＳ研究发现美托洛尔长期治疗（１８个月、３６个月）使高胆固醇血症患者的最大颈动脉内膜中层厚度（ＩＭＴｍａｘ）显著小于安慰剂组，美托洛尔组的总死亡率或所有冠脉事件发生率（心肌梗死或卒中）也显著低于安慰剂组（Ｐ＝０．０３１）。ＥＬＶＡ研究对高胆固醇血症患者在他汀类治疗的基础上给予美托洛尔或安慰剂，结果显示随访１年和３年时，美托洛尔组颈动脉内膜斑块增长被显著抑制。

β受体阻滞剂在高血压中的二级预防

       高血压的二级预防主要针对其并发症，如心梗、糖尿病、左室肥厚、心衰及室性心律失常等。斯德哥尔摩研究显示，美托洛尔比利尿剂更能显著降低心梗后高血压患者的再梗、卒中、冠脉搭桥、截肢及死亡的发生危险（Ｐ＜０．０１）。美托洛尔尤其可使伴有２型糖尿病的高血压患者受益。目前部分医生认为β受体阻滞剂会增加糖尿病患者发生严重低血糖的危险，而恰恰相反，这些患者从β受体阻滞剂获益最大。哥德堡美托洛尔研究、ＭＩＡＭＩ研究及ＩＳＩＳ研究均证明急性心梗患者应用β受体阻滞剂能分别降低早期死亡率３６％、１２％和１５％，而对伴有糖尿病患者的疗效更显著，早期死亡率分别降低５８％、５０％和２２％。ＢＨＡＴ研究进一步证实急性心梗患者应用β受体阻滞剂使长期死亡的危险降低２２％，使伴有糖尿病患者长期死亡的危险降低３５％。ＭＥＲＩＴ－ＨＦ研究对心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的心衰合并高血压患者回顾性亚组分析结果显示，与安慰剂组相比，美托洛尔组总死亡率下降３９％（Ｐ＝０．００２２），高血压心衰患者的猝死危险下降４１％（Ｐ＝０．０００２）。可见，美托洛尔在高血压的一、二级预防中均占重要地位。

       人们对β受体阻滞剂相关的副作用有很多误区，这种误区产生的原因与并发症有关。此外用药剂量、药物制剂、联合用药以及用药时间等均与副作用的产生相关。ＡＡＳＫ研究显示，与雷米普利、氨氯地平相比，美托洛尔发生晕厥、气短、水肿、咳嗽、性功能障碍等不良反应并不比前两者多。许多副作用的产生不是因为药物本身，而是由原发疾病或并发症引起的。以ＣＯＰＤ和性功能障碍为例来解释两项相关研究。由于冠心病与ＣＯＰＤ都有血管收缩的致病因素，因此３０％的ＣＯＰＤ患者同时合并冠心病，研究将患者分为４组：无β受体阻滞剂，无ＣＯＰＤ；无β受体阻滞剂，有ＣＯＰＤ；β受体阻滞剂，无ＣＯＰＤ；β受体阻滞剂，有ＣＯＰＤ。结果显示，后两组的生存率均优于前两组，说明ＣＯＰＤ患者可很好地耐受β受体阻滞剂。至于对性功能的影响，研究将患者分成３组（均使用β受体阻滞剂）：不知道用药情况组；知道使用的药物但不知道有性功能障碍组；知道使用的药物同时也知道可能会有这种副作用组。结果显示，发生阳痿的比例分别为３％、１５％和３０％。这充分说明了，β受体阻滞剂并不是导致性功能障碍的主要因素，心理因素在这方面起重要作用。总之，目前尚无数据显示美托洛尔的副作用多于ＡＣＥＩ、噻嗪类利尿剂或钙离子拮抗剂。

治疗高血压的合理用药

       非糖尿病高血压患者应控制为：收缩压（ＳＤＰ）＜１４０ ｍｍＨｇ，舒张压（ＤＢＰ）＜９０ ｍｍＨｇ；伴糖尿病的高血压患者应控制为：ＳＤＰ＜１３０ ｍｍＨｇ，ＤＢＰ＜８０ ｍｍＨｇ。如果单药即可控制血压，β１受体阻滞剂（美托洛尔）应作为首选药物；两药联用则可选择β１受体阻滞剂＋ＡＣＥＩ或ＡⅡＡ；三药联用：β１受体阻滞剂＋ＡＣＥＩ或ＡⅡＡ＋噻嗪类利尿剂；四药联用：β１受体阻滞剂＋ＡＣＥＩ或ＡⅡＡ＋噻嗪类利尿剂＋钙离子拮抗剂。

结 论

       对于低危高血压患者，各种抗高血压药物的短期和中期随访观察结果相似，但它们的长期治疗效果却并不相同。然而，很难预测患者何时会从低危转为中危或高危。而且很少有患者只用一种药便可把血压控制在理想水平，尤其是糖尿病患者。高血压长期治疗时，对高危患者有效的药物应作为首选用药；如果单用美托洛尔不能控制血压，可联用ＡＣＥＩ，对高危患者，这两种药物单用或联用在预防高血压并发症方面效果好。

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