间断性发热的原因？

患者既往病史：男，84岁，平车。因发热6天入院。2012年10月26日因右侧肢体乏力入我院，入院诊断为：脑梗死？；高血压病；冠心病（心功能2级）。期间出现头晕头痛症状，明显肉眼血尿，排尿不畅转我院泌尿外科，体查：前列腺增生，双肾积水，膀胱积血，肾功能不全，贫血，低蛋白血症。因不能顺利留置导尿管，且伴有间断性下腹部疼痛不适。急诊行全麻下行膀胱镜检+耻骨上膀胱切开膀胱血块清除+膀胱造瘘，术后恢复情况可。2013年1月出现不明发热。目前已造瘘口大致愈合。既往于1989年有“蛛网膜下腔出血、高血压、冠心病、陈旧性肺结核”病史，否认“糖尿病”等病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，无外伤、手术史，有“青霉素、链霉素、磺胺”药物过敏史。
患者病情变化与医疗干预：1月15日患者发热六天，最高38.5℃（予以美林降温），稍有咳嗽无咳痰，咽痛，乏力，恶心，纳差，无明显畏寒寒颤，无腹痛腹泻腹胀，无胸闷气促等不适。发热趋势呈间断性发热，因发热入院，病因尚未明确，患者存在以下感染可能：⑴尿路感染，患者上次住院时行膀胱造瘘术，术后多次复查尿培养有粪肠球菌（仅对万古霉素敏感）。⑵肺部感染：有陈旧性肺结核病史，目前CT提示双侧胸腔积液，肺部感染。⑶患者留置有PICC近1月，不排除导管内感染。⑷在泌尿外科使用头孢替安抗感染治疗，不排除头孢类抗生素所致药物热。因患者有重度低蛋白血症低钠低钙低镁血症7.脑梗死后遗症期。1月18日考虑导管内感染，但拔出导管后症状应逐渐好转，但观察一天来症状改善并不明显，追查血培养结果。其次尿路感染，白细胞2+，注意完善尿培养。今与临床药学组商议，基于高龄、基础情况差的患者，为避免病情进一步加重予以使用对G+菌敏感的万古霉素0.5q12h+对抗G-均为主的头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合抗感染治疗。1月21日，今日体温最高38.3℃，仍有咳嗽无咳痰，咽痛，乏力，恶心，纳差，无明显畏寒寒颤，无腹痛腹泻腹胀，无胸闷气促等不适。血培养（-）、胸水培养（-）、尿培养：粪肠球菌，仅万古霉素敏感。考虑患者广谱抗菌药物使用已有3天，体温控制不佳，血培养、胸水培养为无菌，暂予以停用头胞哌酮舒巴坦。1月24日，患者低热37.7℃，仍有咳嗽无咳痰，咽痛，乏力，头晕，纳差，无明显畏寒寒颤，无腹痛腹泻腹胀，无胸闷气促等不适。患者老年病人，基础慢性疾病复杂，合并低蛋白血症，身体虚弱，间断低热，发热原因仍不明确，体温变化图见下盼高人指点迷津。   

不排除结核

是否合并支原体、衣原体感染？可以联用大环内酯类或氟奎诺酮类

老年患者建议使用利奈唑胺

患者伴有肾功能异常，使用万古霉素的剂量应根据肌酐清除率或TDM调整剂量。进一步完善检查，尽量找到病原学依据，积极痰培养，血培养，中段尿培养。该患者有脑梗，是否存在吞咽困难，此时要考虑吸入性肺炎，可能合并厌氧菌感染。致病菌需要排除结核、真菌。必要时加用抗真菌药物。

午后低烧，不排除结核。

建议先看下诊断学参考下发热查因的思路，完善结核、病毒、非典型病原体检查，根据目前的资料需明确结核还是尿路感染的诊断，结核的话可以支纤镜取痰找抗酸杆菌，尿路感染这一块如果是屎肠球菌，前段万古的治疗也不能说无效，但是肺部病原菌情况需要明确一下，单用万古感觉效果不会很好。以上建议供参考。

典型午后发热，高龄，脑梗塞后，有陈旧性肺结核病史，综合分析：结核的可能性大，完善检查，请结核专科会诊明确诊断。类似案例近一年见过几例。

血常规、肝肾功能、尿常规、E4A、CRP结果？
有无用激素？  picc导管有无做尖端培养？
  

同意9楼

血常规、肝肾功能、尿常规、E4A、CRP结果？
有无用激素？  picc导管有无做尖端培养

查pct，排除药物热？