2012年消化病学国内外指南一览

2012年消化病学国内外指南一览


    ACP
    结直肠癌筛查指导声明
    Ann Intern Med. 2012,156:378

    在美国，结直肠癌是男性和女性癌症相关死亡的第二大原因。美国内科医师协会通过评估其他组织发布的目前结直肠癌筛查指南，发布了该指导声明。美国内科医师协会认为，当一种疾病有多个指南指导或与现有指南冲突时，对现有指南进行严格评估比制定新指南更有价值。

    指导声明包括：（1）对所有成年人进行个体化结直肠癌风险评估。（2）一般人群在50岁开始筛查；高危组患者在其40 岁开始筛查，或比最年轻亲属确诊为结直肠癌时的年龄小10 岁时开始筛查。（3）对一般风险人群，可选择粪便检测、乙状结肠镜或光学结肠镜作为筛查方式；对高危人群，选择光学结肠镜作为筛查方式。临床医生应基于每项检查的风险和益处、检查的有效性及患者个人偏好进行选择筛查。（4）对＞ 75 岁或预期寿命＜ 10 年的成年人，应终止结直肠癌筛查。


    ACG
    溃疡出血患者处理指南
    Am J Gastroenterol. 2012,107:345

    该指南为有显性上消化道出血（UGIB） 的患者提供了递进式的推荐意见，并就溃疡出血患者的危险评估等10 项临床实际问题进行论述。

    初始评估与危险分层 应根据临床表现立即评估血液动力学状态，并按需启用复苏措施（强烈推荐）。

    内镜检查前药物治疗 应考虑静脉输注红霉素250 mg于内镜检查前约30 min 使用，以提高诊断阳性率并减少内镜复查，但红霉素的使用并不能改善临床转归（有条件推荐）。内镜检查前静脉使用质子泵抑制剂（PPI）大剂量静脉推注80 mg 后以8 mg/h 输注，可降低内镜检查时出血征象高危患者的比例以及接受内镜治疗患者的比例。但PPI 的使用不能改善临床转归，例如进一步出血、外科手术或死亡（有条件推荐）。

    洗胃 UGIB 患者不需要为了诊断、预后判断、显示病灶或治疗的目的而经鼻胃管或口进行洗胃（有条件推荐）。内镜检查时机 有较高危临床特征患者，如心动过速、低血压、血性呕吐或在医院有鼻胃吸出物者，在入院12 h 内接受内镜检查，有可能改善临床转归（有条件推荐）。

    内镜诊断 应记录可预测进一步出血危险并指导治疗决策的近期出血征象。内镜下进一步出血征象按危险度高低依次为喷射性出血、裸露的血管、活动性渗血、粘附的血凝块、扁平的黑斑以及清洁的溃疡基底（强烈推荐）。

    内镜治疗 有喷射性出血、活动性渗血以及可见裸露血管者应接受内镜治疗（强烈推荐）。溃疡基底清洁或有扁平黑斑的患者不必接受内镜治疗（强烈推荐）。不应单独使用肾上腺素注射治疗。如果使用，应与另一种止血疗法联用（强烈推荐）。建议用双极电凝或热探头进行热凝固疗法或注射组织硬化剂（如无水乙醇）止血。上述止血方法可减少进一步出血、对手术的需求以及降低死亡率（强烈推荐）。

    内镜检查后药物疗法 有活动性出血、裸露血管或粘附血凝块的患者，在内镜下治疗成功后应给予静脉PPI 治疗，建议首剂大剂量静脉推注80mg 后以8 mg/h 连续输注72 h（强烈推荐）。有扁平黑斑或清洁基底的溃疡患者可接受标准每日1 次口服PPI 疗法（强烈推荐）。

    复查内镜 应对有复发性出血临床证据的患者进行再次内镜检查，并应对有较高出血危险的病灶进行内镜止血治疗（强烈推荐）。

    住院治疗 内镜检查显示溃疡呈清洁基底者，若血液动力学稳定、血红蛋白水平稳定、无其他医学问题，并且家中有其他成年人照顾，可考虑出院并进普通膳食（强烈推荐）。

    溃疡再出血的长期预防 幽门螺杆菌（Hp） 相关的出血性溃疡患者应接受Hp 根除治疗。在证实Hp 根除后，不需要抗酸维持治疗，除非患者还需要非甾体抗炎药（NSAID）或抗血栓药治疗（强烈推荐）。

    有NSAID 相关性溃疡出血的患者，应接受认真评估以确定是否需要继续使用NSAID。如果可能， 应尽量避免再次使用NSAID。对于必须再次使用NSAID 者，建议使用最小有效剂量的选择性环氧合酶-2 制剂加每日1 次PPI（强烈推荐）。


    EASL
    肝豆状核变性临床实践指南
    Hepatol. 2012,56:671

    该指南为欧洲肝脏研究学会的首部肝豆状核变性（Wilson’s disease，威尔逊氏病）诊疗指南。该指南重点：诊断筛查标准；治疗措施及特殊人群治疗注意事项；肝移植。

    出现不明原因肝功能异常或神经系统运动障碍的患者应考虑Wilson 病的可能， 发病年龄年龄不能作为排除Wilson病的诊断基础。凯- 费环（棕绿色至金黄色的色素环）需有经验者经裂隙灯检查，即使患者神经系统受累但未见凯- 费环， 也不排除Wilson 病的诊断。神经功能评价及脑部成像，最好选择磁共振。血清铜蓝蛋白水平低应作为Wilson病的诊断依据， 血清铜蓝蛋白在正常范围内不一定排除诊断。基础尿铜排泄量降至>0.64μmol/24h， 可能对检测无症状患者有益，但敏感性降低，并会与其他肝损伤患者发生重叠。没有直接诊断的病例及未治疗的年轻患者肝实质铜含量> 4μmol/g（ 干重） 可明确诊断。已知基因突变特异性检测或单倍型分析应该是Wilson 病患者一级亲属筛查的主要模式。

    有症状的肝豆状核变性症状患者初始治疗应包括螯合剂（D - 青霉胺或曲恩汀）。曲恩汀的耐受性更好。锌剂为神经系统受累患者有效的一线治疗用药。Wilson 病需终身治疗，直至进行肝移植后方可停药。使用锌剂治疗，需密切监测转氨酶水平，水平升高则需改用螯合剂继续治疗。

    患者应避免摄入铜浓度高的食物和水，尤其是在治疗第1 年期间。急性肝功能衰竭的Wilson 病患者， 当校正King评分≥ 11 分时应进行肝移植。对螯合剂治疗无效或失代偿期肝硬化患者，必要时行肝移植。Wilson 病患者妊娠期治疗应继续，但推荐下调D- 青霉胺和曲恩汀剂量。


    慢性乙型肝炎联合治疗专家委员会
    慢性乙型肝炎联合治疗专家共识
    中国肝脏病杂志. 2012,4:39

    该共识重点：（1）抗感染保肝药在慢性乙型肝炎联合治疗中的应用；（2）免疫调节剂在慢性乙型肝炎治疗中的应用。

    双环醇联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎在改善肝功能及肝组织学方面疗效优于单用阿德福韦酯，不影响抗病毒治疗效果且安全性良好。但对于上述两种药物联合治疗的适应证、疗程、疗效评价指标、长期随访结果等尚需进一步明确。联合治疗组的肝功能恢复显著优于单用干扰素α 治疗组。

    HBV 感染的最终控制需要免疫系统来发挥作用，临床在抗病毒药物的基础上联合免疫调节剂调节免疫增加抗病毒疗效。可根据治疗24 周时的HBeAg、HBsAg 和HBV DNA水平，当IFN-α 单药治疗无应答或应答不佳时，可以考虑联合其他NUC 治疗：同样，核苷（酸）类似物单药治疗应答不佳的慢性乙型肝炎（CHB）患者可考虑加用IFN-α 联合治疗，能够提高核苷酸类似物单药治疗应答不佳患者的抗病毒疗效和降低耐药变异发生率。

    Tα-1 与抗病毒药物存在治疗CHB 机制上互补，初步研究表明联合治疗可增加抗病毒疗效， 具有良好安全性。Tα-1 联合lFN 治疗的HBeAg 血清学阴转率显著高于普通IFN 单药治疗，治疗结束与随访结束时HBV DNA 低于检测下限比率、ALT 复常率、HBeAg 转阴率与HBeAg 血清学转换率优于单药治疗。拉米夫定与Tα-1 联合治疗HBeAg（+）肝病ALT 复常率、病毒学应答率与HBeAg 血清学转换率等均优于单用拉米夫定。


    APASL
    丙型肝炎病毒感染共识和治疗程序
    Hepatol Int. 2012 年3 月1 日在线版

    新共识在实验室检测部分，将“既能以IU/ml 为单位报告，也能以copies/ml 为单位”，更新为“以IU/ml 为单位报告，但可包括copies/ml”。明确指出， 丙型肝炎病毒（HCV）RNA 检测可应用于应答指导的治疗策略，且HCV 基因型有助于确定疗程。

    共识还首次指出无创性肝纤维化的诊断价值。感染预防方面，不必要和非安全注射是目前发展中国家和地区HCV传播的主要原因。共识特别指出丙氨酸氨基转移酶正常并不能排除肝脏疾病的进展。治疗方面，仍提到普通干扰素的应用，并对包括基因4、5、6 型在内的HCV 感染治疗策略分别进行了描述。特拉泼维和博赛泼维在获得批准的国家可用于初治或经治患者，其与聚乙二醇干扰素及利巴韦林联用可提高持续病毒学应答率。但两者的3 级不良反应显著，随访应注意皮疹、药疹、贫血等症状，必要时停用或减量蛋白酶抑制剂。对肝移植、慢性肾脏疾病、血友病、儿童患者、HCV/ 人类免疫缺陷病毒共感染、HCV/ 慢性乙型肝炎病毒共感染、HCV 感染有肝外表现等的特殊人群的药物应用均有明确的推荐。


    血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识
    中华血液学杂志.2012，33：252

    该共识重点：药物性肝损伤（DILI）的分类和诊断；引起血液病患者DILI 的常见药物；DILI 的规范化治疗；预防性用药的选择。

    DILI 肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型的诊断仍依据1989 年国际医学科学组织理事会确立的标准进行，但诊断量表只能作为参考，在无特异性诊断标志的情况下， 诊断仍以排除法为主，同时应注意可引起患者血液生化异常的非药物因素和非肝脏因素。

    DILI 治疗的最重要措施是停用和避免重新给予引起肝损伤的药物，选用保肝药物，采取补液、利尿等措施加速药物排泄，必要时进行血液透析、血浆置换甚至肝移植。对于出现皮疹、瘙痒、嗜酸粒细胞增多的严重过敏者，可适当给予糖皮质激素治疗。

    引起血液病患者DILI 的常见药物主要包括抗肿瘤药物和抗生素/ 抗真菌药物，前者有烷化剂、亚硝脲类、抗代谢类、抗肿瘤抗生素、作用于微管的抗肿瘤药、铂剂、靶向药物，后者有碳青霉烯类、青霉素类、头孢类、喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氨基糖苷类、抗真菌药物。另外，免疫抑制剂和雄激素也可引发血液病患者DILI。

    预防DILI 需注意以下几点：（1） 详细询问病史， 高危人群用药应慎重，注意药物剂量；（2）在药物治疗期间，特别是个体使用新药或多种药物联合应用时，要注意监测不良反应，定期检测肝功能、尿常规和血常规。特殊药物使用期间，尤需检测丙氨酸转氨酶水平。


    EASL
    临床实践指南：慢性乙型肝炎病毒感染管理
    J Hepatol. 2012,28:405

    本指南重点：治疗目标、治疗终点、治疗适应证、治疗策略、治疗失败、核苷类似物治疗的疗程及停药。

    乙肝e 抗原（HBeAg）阳性和阴性患者的治疗适应证相同：HBV DNA>2000 IU/ml、血清丙氨酸氨基转移酶高于正常值上限、肝活检（或通过验证的非侵入性检测）显示，中至重度活动性坏死性炎症和（或）至少有中度纤维化。

    原发无应答常见于阿德福韦酯治疗， 发生率为10%~20%。在核苷（酸）类似物初治患者中，若对阿德福韦酯原发无应答，推荐迅速转换为恩替卡韦或替诺福韦酯。恩替卡韦或替诺福韦酯单药治疗3 年及以上能使绝大部分患者获得病毒学缓解。低耐药基因屏障药物如拉米夫定或汰比呋定，治疗24 周后，部分应答者应换用更强效的药物（恩替卡韦或替诺福韦酯），无交叉耐药者优先。

    停药后的持续应答率为40%~80% 时， 提示停药后复发率很高，需长期治疗。获得HBeAg 血清学转换后的巩固治疗时间为12 个月。

    长期治疗应首选强效、低耐药药物单药治疗。失代偿期肝硬化患者不论HBV DNA 水平多高，都应该进行抗病毒治疗；推荐终生治疗。


    ASPEN
    2012 胰腺炎营养治疗国际共识指南
    JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012,36.:284

    本指南重点：（1） 营养治疗指征；（2）肠内营养适应证；（3）肠外营养适应证。

    胰腺炎患者存在营养风险，应当进行营养筛查。对于轻中度患者，推荐镇痛剂、静脉补液,从开始禁食逐渐过渡到日常饮食（一般3 ～ 4 d）。轻中度胰腺炎一般无需营养治疗，除非出现并发症。预期禁食时间超过5 ～ 7 d 应当考虑营养治疗，无需考虑疾病严重程度。重症胰腺炎是早期营养治疗的指征。

    肠内营养通常优于肠外营养， 只要可能就要先从前者开始。当出现诸如肠瘘、腹水、假性囊肿等胰腺并发症应当开始肠内营养， 其持续输注优于间断输注或推注，其也可使用鼻胃管。考虑中长链脂肪乳的短肽制剂改善肠内营养耐受性。

具有营养治疗指征，当肠内营养禁忌或不能耐受时使用肠外营养。只要基础甘油三酯低于400 mg/dl（4.4 mmol/L），且无高脂血症病史，通常静注脂肪乳安全并能耐受。葡萄糖是最主要的碳水化合物来源，血糖控制尽可能接近正常。考虑应用谷氨酰胺（0.30 g/kg 丙氨酰- 谷氨酰胺二肽）。应注意避免过度喂养。


    AASLD/ACG/AGA
    非酒精性脂肪性肝病临床实践指南
    Hepatology. 2012 年4 月6 日在线版

    本指南重点：（1） 不建议开展NAFLD 筛查（2）成人患者治疗注意点（3） 专设儿科建议。

    关于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的诊断性检查和治疗选择还存在很多不确定性，筛查的远期收益和成本效益也是未知数。无论是在初级保健机构就诊的成人，还是在糖尿病或肥胖专科就诊的高危患者，目前不建议开展NAFLD 筛查。在对可疑NAFLD 患者进行评估时，必须排除其他可能导致脂肪变性的原因，并找出可能存在的肝脏合并症。鉴别诊断时必须考虑到肝炎、药物毒性、肝豆状核变性（Wilson病）、营养不良、血色病和自身免疫性肝病。

    总体重下降至少3%~5% 或是缓解脂肪变性的必要条件，要改善坏死性炎症则需要将总体重降低10%。不建议使用二甲双胍、熊去氧胆酸及ω-3 脂肪酸。维生素E 被视为进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的NAFLD 患者的一线治疗，但不包括合并糖尿病、NASH 肝硬化或隐源性肝硬化的患者。NASH肝硬化患者应筛查食管静脉曲张，并考虑筛查肝细胞癌。

    已有报告称2 岁幼儿即可罹患该病，8 岁可发生NASH相关性肝硬化。对于超重和肥胖儿童的NAFLD 筛查尚不能提出正式建议，若年幼或体重正常的儿童发现脂肪肝，应评估单一原因的慢性肝病（如脂肪酸氧化缺陷、溶酶体贮积病，以及过氧化物酶病）和成人常见病因。尚未发现二甲双胍对儿童有益，也未有研究证实维生素E 可改善NASH 的肝脏组织学，故不建议儿童使用。


    APASL
    亚太共识声明：慢性乙型肝炎治疗
    Hepatol Int. 2012 年5 月17 日在线版

    该共识再次强调了闭合环状DNA 是乙型肝炎病毒（HBV）持续感染的关键因素；重新评估了诊疗手段；继续强调长期治疗的重要性；注重给予患者药物治疗前的风险评估与沟通。

    该共识引用REVEAL 等研究指出， 丙氨酸转氨酶（ALT）正常的非活动期HBV携带者的肝细胞肝癌风险明显降低；HBV DNA 水平越高，肝细胞肝癌风险越高，Ce 亚型是肝癌的独立危险因素。中国研究发现，C2 亚型患者发生肝细胞肝癌的风险高于B2亚型；根据性别、年龄、肝癌家族史、饮酒习惯、ALT 水平、乙肝e 抗原（HBeAg）状态、HBV DNA 定量结果、HBV基因型等建立的肝细胞肝癌风险预测评分系统，可用于评估患者3 年、5 年、10 年后发生肝细胞肝癌的风险。

    共识增加了感应度测量和肝纤维化血清学指标的临床价值，认为两者可作为评估肝纤维化严重程度和抗病毒治疗的辅助工具，但目前尚不能代替肝活体组织学检查。共识还指出，对ALT 较高或缓慢升高的患者，以及年龄＞ 40 岁的患者，应进行肝纤维化评估。

    共识强调，对可能发展为严重或进展性乙肝的患者，应尽早开始治疗。对暂时不会发展为慢性乙肝的患者应加强监测，一旦出现治疗指征即开始治疗。相关治疗药物纳入2008年以后上市或在部分国家批准用于慢性乙型肝炎治疗的药物，如替诺福韦等。



    ESHG
    Hp 感染处理——马斯特里赫特Ⅳ / 佛罗伦萨共识
    Gut. 2012,61: 646

    共识推荐，在幽门螺杆菌（Hp）感染率＞ 20% 的地区，除有预警症状或老年患者外，建议可对未经检验的消化不良患者实施Hp 检测与治疗，但应考虑费用- 效益比。推荐的主要无创性试验为尿素呼气试验和单克隆粪便抗原试验，也可采用已获验证的血清学试验。

    共识增加Hp 与阿司匹林的相关内容。Hp 与服用非甾体抗炎药（NSAID） 和小剂量阿司匹林人群的胃、十二指肠溃疡发生风险增加相关，根除Hp 可减少这种风险。在NSAID 治疗前根除Hp 确有获益。有消化性溃疡病史者在初次服用NSAID 前，必须接受Hp 根除治疗；但单独根除Hp 不能降低长期接受NSAID治疗患者的胃、十二指肠溃疡发生率， 这类患者除需根除Hp 外，还应接受质子泵抑制剂持续治疗。有胃、十二指肠溃疡病史的阿司匹林（即便是小剂量） 服用者必须检测Hp； 在成功根除Hp 后，即使无胃黏膜保护治疗， 患者的消化性溃疡出血发生率亦很低。

    共识再次指出，Hp 感染是胃癌最重要的危险因素，根除Hp 可减少胃癌发生风险，是预防胃癌最有前途的策略。在出现癌前病变前根除Hp，可更有效地降低胃癌发生风险。在某些胃癌高危地区，根除Hp 预防胃癌策略具有费用-效益比优势。


    中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会
    消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见
    中国中西医结合杂志. 2012.32:733

    共识意见从中、西医角度分别对消化性溃疡的临床表现、类型、诊断标准、疗效判定标准和治疗进行阐述，并更新了中西医结合治疗理论。

    其中病证结合的中西医结合治疗的设想和初步实践是指：对每个患者进行具体地辨证与辨病，实行个体化治疗，如肝气犯胃证大致相当于溃疡病早期或瘢痕期，以神经胃肠功能失调为主要表现者，给予舒肝理气与调节功能相结合的治疗；寒热错杂证相当于溃疡病急性活动期Hp 阳性者，应予健脾清热与除菌消炎相结合的治疗；瘀血阻络证多为溃疡充血明显伴有出血倾向者，应予活血化瘀与护膜止血相结合的治疗；胃阴不足证相当于溃疡病活动缓解但仍有炎症反应或伴萎缩病变者，应予养阴清热与改善微循环相结合的治疗；脾胃虚寒证相当于活动程度减轻趋向于愈合过程者，应予温中散寒与促进愈合相结合的治疗。

    在病证结合治疗过程中要灵活运用中西医结合原则，如根据辨证用西药治疗或根据辨病用中药治疗等。前者如中医辨证为肝郁气滞证可给予心理疏导抗抑郁药和促胃动力药；后者如胃阴不足证出现黏膜糜烂，则应在滋养胃阴的同时加用清热解毒药才能提高疗效。


    中华消化杂志编辑委员会
    不明原因消化道出血诊治推荐流程
    中华消化杂志. 2012.32:361

    该诊治推荐流程对2007 年制定的推荐流程进行了补充与更新。考虑到近年来小肠镜检查和CT 等影像技术的发展与成熟，新指南建议将小肠CT、胶囊内镜、小肠镜等共同列为小肠的主要检查技术。

    CT 小肠灌肠/CT 小肠造影对不明原因消化道出血患者，尤其是显性患者的诊断准确率较高，阳性结果可提示消化道出血的来源，有助于明确诊断，但其对浅表溃疡、糜烂及血管病变的诊断率不高。胶囊内镜已成为小肠疾病的一线检查技术和诊断方法，诊断率约为62%，对持续性出血和显性出血的诊断率高于间歇性和隐形出血。尽管胶囊内镜有非侵入性的优点但亦有多项不足之处。小肠镜与胶囊镜检查在疾病诊断中有互补作用，当有胶囊镜检查禁忌或发现可疑病灶时可行小肠镜检查以明确诊断或进行治疗。

    治疗分为支持治疗、药物治疗、内镜下治疗、血管造影下栓塞等治疗及病因治疗。治疗药物沙利度胺为谷氨酸衍生物，对血管扩张引起的不明原因消化道出血有效，可能与其抗血管生成作用有关。内镜下治疗对双气囊小肠镜检查发现病变者，可同时治疗小肠血管损害且具有较长的缓解时间。


    中华医学会儿科学分会消化学组
    中国儿童功能性消化不良诊断和治疗共识
    中华儿科杂志. 2012.50:423

    我国儿童功能性消化不良（FD）有逐年上升趋势，已成为消化门诊常见的就诊原因。因儿科临床医生对FD 缺乏足够认识，故出台我国儿童FD的专家共识，以期指导临床。指南包括儿童FD 的定义、诊断、治疗和诊治流程。

    诊断包括对消化不良症状的评估、辅助检查、胃功能检查和儿童FD 诊断标准。对于消化不良患儿，需详细询问病史和全面体格检查，了解症状的严重程度、出现频率及其与进餐、排便的关系，尤其注意有否消化不良的报警症状，如消瘦、贫血、夜间痛醒、持续呕吐、不明原因的体重减轻等。对有报警症状者要及时行相关检查以排除器质性疾病。

    FD诊断要注意与胃食管反流、肠易激综合征的鉴别。对于主诉表达清楚的年长儿童（≥ 4岁），可以参考罗马Ⅲ标准，并根据主要症状的不同将FD分为餐后不适综合征（表现为餐后饱胀或早饱）和上腹痛综合征（表现为上腹痛或烧灼感）两个亚型。

    FD 治疗包括一般治疗、药物治疗和精神心理调整。对于临床表现不同的患儿， 需依据可能的发病机制进行整体治疗， 选择个体化方案。治疗药物中， 甲氧氯普胺可导致锥体外系反应， 不宜用于婴幼儿和长期大剂量使用；多潘立酮是选择性外周多巴胺D2 受体拮抗剂，不透过血脑屏障， 无椎体外系不良反应，可明显改善FD 患儿餐后饱胀、早饱等症状。


    中华胰腺病杂志编委会/ 中华医学会消化内镜学分会
    慢性胰腺炎诊治指南
    中华消化内镜杂志. 2012.29:301

    指南由内科、外科、内镜、内分泌、营养、病理等多学科专家集体讨论并编制而成，最大特色为多学科协作模式。

    指南加入我国慢性胰腺炎流行病学数据， 并首次提出我国慢性胰腺炎的临床表现分期分型， 简单明了， 对临床治疗有重要指导意义。如对1 期患者， 应积极缓解腹痛等症状； 对2 期患者，主要采用外科手术处理并发症； 对3 期患者， 主要采取胰酶替代治疗和降低血糖等措施， 改善营养状况， 提高患者的生活质量。

新指南修订了旧版诊断标准，强调慢性胰腺炎的影像学和病理学改变在诊断中的作用，但指南并未强调胰腺外分泌功能不全在诊断中的价值。

    指南推荐优先考虑我国最常用、临床最易获得的检查手段，强调内科、外科、内镜、麻醉和营养等多学科合作的综合治疗，建议采用内科药物至内镜介入，再至外科手术的逐步升级治疗流程。内科治疗强调外源性胰酶制剂替代治疗应早期应用。指南还建议体外震波碎石术作为胰管结石的首选治疗。若前两者无效，则尽可能用简单的术式缓解慢性胰腺炎这一良性疾病带来的疼痛，切除病灶同时应尽可能保护胰腺的内、外分泌功能。此外，新指南增加了慢性胰腺炎预后评估内容，并强调定期随访对患者的重要性。


    中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会
    慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见
    中国中西医结合杂志. 2012.32:738

    共识意见从中、西医角度分别对慢性胃炎的分类、诊断标准和治疗进行了阐述，并更新了中西医结合治疗理论。中西医结合治疗包括西医理论、中药治疗，中医理论、西药治疗，以及病症合参、中西医结合治疗。

    西医认为，慢性胃炎系由不同原因引起的胃黏膜炎症或萎缩性病变。针对前者可采用具有清热消炎、祛腐生肌、护膜止血等作用的中药，如黄芩、栀子、连翘、黄茋、茯苓等，或用黄茋建中汤、香砂六君子汤等方加减治疗；针对后者，可选用具有逆转萎缩和癌前病变作用的中成药，如荆花胃康胶丸、胃复春等，亦可按活血化瘀、健脾益气、扶正祛邪等治则针对具体病情选药组方进行个体化治疗。

    慢性胃炎属中医学胃脘痛、痞满等范畴，系由肝郁气滞、脾失健运、胃气上逆，或肝郁化火、灼胃伤阴、湿浊内阻、终致郁热、虚热、湿热等证引起。亦可按中医证的本质给予西药治疗。如心理疏导/ 酌情应用抗抑郁药、胃肠运动调节剂/促胃肠动力剂、抑酸剂、黏膜保护剂、根除幽门螺杆菌三联/四联疗法。

    中西医结合治疗在于病证结合治疗， 即根据中医基本理论对每位患者进行具体辨证。同时按病史、症状、内镜病理和实验室检查结果进行辨病， 明确每位患者的胃黏膜病变和病生理改变， 将病证合参进行个体化的中西医结合治疗。


    中华预防医学会
    中国丙型肝炎医院感染防控指南

    急性丙型病毒性肝炎的诊断依据流行病学史、临床表现和实验室检查。治疗方面，对急性丙型病毒性肝炎者， 干扰素α（IFNα）治疗能显著降低急性丙型病毒性肝炎的慢性化率。在感染后12 周仍未出现HCV 清除者，应开始IFNα 或聚乙二醇干扰素α（PEG-IFNα） 单药治疗，基因1 型治疗时间为24 周，基因2 型或3 型的治疗时间为12 周。对于接受PEG-IFNα或IFNα 的急性丙型病毒性肝炎患者来说，联合应用利巴韦林治疗并不能增加持续病毒学应答。

    对慢性丙型病毒性肝炎者，指南推荐：

    ★ HCV RNA 基因为1 型，或定量≥ 2×106 拷贝∕ ml 者，可采用PEG-IFNα 或IFNα 联合利巴韦林治疗，至12 周时监测HCV RNA。如HCV RNA 下降幅度<2 个对数级，则考虑停药；如HCV RNA 定性检测为阴性，或低于定量法的最低检测
限，继续治疗至48 周；如HCVRNA 未转阴，但下降≥ 2 个对数级，则继续治疗到24 周。如24 周时HCV RNA 转阴，可继续治疗到48 周；如24 周时仍未转阴，则停药观察。

    ★ HCV RNA 基因为非1型， 和（ 或）HCV RNA 定量<2×106 拷贝∕ ml 者，可采用PEG-IFNα 或IFNα 联合利巴韦林治疗，治疗时间24 周。


    内镜黏膜下剥离术专家协作组
    消化道黏膜病变内镜下剥离术治疗专家共识

    该共识重点包括：（1） 内镜黏膜下剥离术（ESD）的疗效与风险；（2）条件与准入； （3）ESD 适应证；（4）ESD 禁忌证；（5） 术前准备、操作过程、术后处理；（6）ESD 切除标本的评价及术后随访。

    ESD 疗效评估的3 个定义为：整块切除、完整切除、治愈性切除。治疗风险主要包括出血、穿孔与疼痛。术者应慎重权衡患者利益与潜在风险，严格掌控操作适应证，采取必要防范措施， 最大限度降低风险。

    ESD 适于早期食管癌/ 癌前病变、早期胃癌/ 癌前病变、早期结肠癌/ 癌前病变。相应的大小、分型需明确认识。

    有严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍以及服用抗凝剂的患者，在凝血功能未纠正前严慎行ESD。病变浸润深度超过下层上1/3 的分期，属ESD 相对禁忌证。

操作过程中，在确定病变范围后，距病灶边缘3~5 mm 处进行电凝标记。对界限清楚的下消化道病灶，可不标记。操作后第1 个24 h 是并发症最易发生的时段，应密切观察症状及体征变化。对于术前评估ESD 范围大、操作时间长和可能引起消化道穿孔者，特别是结直肠病变的ESD，可考虑预防性使用抗生素。

    ESD 切除标本应以2 mm 间隔连续平行切片，并对完整切除的标本进行详尽病理学检查，以提高病理学诊断的准确性。癌前病变行ESD 后第1 年及第2 年各行内镜检查1 次， 以后每3 年1 次连续随访。


    中华医学会消化病学分会幽门螺旋杆菌组
    第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告

    本共识强烈推荐根除幽门螺旋杆菌（Hp）的适应证：消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）和胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤。

    推荐根除Hp 的适应证：慢性胃炎伴消化不良症状，慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂，早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除，长期服用质子泵抑制剂，胃癌家族史，计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林），不明原因的缺铁性贫血， 特发性血小板减少性紫癜，其他Hp 相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier 病）以及个人要求治疗。

    根除方案推荐铋剂+ 质子泵抑制剂+2 种抗菌药物组成的四联疗法。抗菌药物组成方案：（1） 阿莫西林+ 克拉霉素；（2）阿莫西林+ 左氧氟沙星；（3）阿莫西林+ 呋喃唑酮；（4）四环素+ 甲硝唑/ 呋喃唑酮。

来源：医师报

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