2012心血管十大指南盘点

2012心血管十大指南盘点

基层医院 2012年12月31日 D14D15版

编者按：
　　每一年，欧洲、美国以及国内的心血管疾病方面的指南都有新的更新或推出。这既是心血管专科蓬勃发展的表现，亦反映了心血管疾病的多发、高发以及高死亡率。随着我国老龄化社会的转变，基层医生掌握心血管疾病的规范化治疗十分必要。为此，编者为您将2012年各大心血管指南、共识逐个数。

　　1 欧洲《临床实践指南：心血管疾病的预防》
　　欧洲心脏病学会（ESC）在2012年欧洲预防大会上发布了《临床实践指南：心血管疾病的预防》（以下简称《预防指南》）。为便于临床实施，新指南篇幅较短并且内容更为浓缩。新指南强调了多种行为改变原则，同时重点关注了包括吸烟、体力活动和精神社会因素在内的可校正特定生活方式危险因素。新指南建议所有50岁以上男性和40岁以上女性均应进行一次完整的心血管风险评估。
　　2012《预防指南》在高血压治疗和高脂血症管理推荐方面无显著改动，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍然为主要治疗靶向。
　　由于糖尿病可升高心血管和微血管疾病风险，因此《预防指南》建议所有糖尿病患者均应接受积极治疗，新的糖尿病的糖化血红蛋白（HbA1c）靶目标是低于7%，二甲双胍应作为一线治疗使用。所有糖尿病患者均推荐使用他汀类药物，但糖尿病患者一级预防不再推荐阿司匹林。
　　《预防指南》推荐急性冠脉综合征患者应用P2Y12抑制剂替卡格雷或普拉格雷以及阿司匹林。不能耐受上述两种新型抗血小板药物的患者仍可使用氯吡格雷。此外，还强调了护士主导的临床以及多学科预防项目的重要性；以及心脏康复中心的建立有助于改善生活方式推荐的依从性，是急性冠脉事件后具有成本-效益的干预措施。为了顺利传递心血管预防信息，2012版《预防指南》还推荐与患者进行年龄相关风险的沟通。

　　2 《美国心脏学会心力衰竭诊疗进展科学决策共识》
　　2012《美国心脏学会心力衰竭诊疗进展科学决策共识》指出，晚期心衰的决策随着疾病持续时间延长和治疗选项增多而变得更具难度和更加重要。高质量决策来自具有医学合理性的选择，并且取得患者知情同意。
　　在晚期心衰治疗中，有关于决策的10项须知包括：①决策是临床医生和患者分享信息并得出治疗决定的过程，其应该与患者价值取向、目标和偏好相一致；②对于晚期心衰患者，随着疾病持续时间延长和治疗选择增多，决策变得更具难度和更加重要；③当前的困难讨论将简化未来的困难决策；④理想的决策随患者疾病和生活质量变化而逐渐演化；⑤关注临床变化为校准预期和及时引导决策所必需，但预后不确定性不可避免，并且应被纳入到与患者和看护者的讨论之中；⑥患者年度心衰评估应包括当前和潜在治疗的讨论；相关治疗用于治疗预期之内和之外的事件；⑦讨论应包括生存之外的转归内容，其中包括严重不良事件、症状负担、功能限制、残疾、生活质量和看护者义务；⑧患者临终时，临床医生应负责启动临终治疗综合计划的制定；相关计划应与患者价值取向、偏好和目标相一致；⑨对患者和家属的情绪进行评估和整合是有效沟通的关键内容；⑩组织和保险赔付结构的变化是促成高质量决策和提供以患者为中心的医疗服务所必需的。

　　3 美国和中国的《不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南》
　　2012年的《不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI）治疗指南》（以下简称《心梗指南》）主要更新了抗血小板治疗方面的内容。与2011年的《心梗指南》比较，2012版对P2Y12受体抑制剂——新型抗血小板治疗药物的建议有较大不同。2011版《心梗指南》建议UA/NSTEMI抗血小板治疗使用氯吡格雷和普拉格雷，而没有推荐替格瑞洛。
　　2011版发表后不久，美国食品药品管理局（FDA）批准了替格瑞洛（P2Y12受体抑制剂）用于UA/NSTEMI的治疗。因此2012版增加了该药的相关内容。2012版《心梗指南》特别强调，普拉格雷和替格瑞洛2种药物的应用证据有限，仅用于研究人群；且不建议普拉格雷用于没有接受PCI治疗的患者，而替格瑞洛的适用人群为急性冠脉综合征（ACS）患者。
　　2012年我国的《心梗指南》同样有更新。其抗血小板及抗凝治疗部分与2012 版ACCH/AHA的《心梗指南》相同，增加了普拉格雷和替格瑞洛两种药物推荐。具体建议如下：以往未服用阿司匹林的患者，PCI术前给予阿司匹林负荷量300mg，已服用阿司匹林的患者术前给予100～300mg口服。未服用过氯吡格雷患者术前给予600mg负荷量，其后75mg维持1年，出血风险低时，术后最初7d可给予双倍剂量氯吡格雷。已服用过氯吡格雷的UA/NSTEMI患者，可术前再给300～600mg负荷剂量，或口服替格瑞洛负荷量180mg，维持剂量90mg、2次/d；或口服普拉格雷负荷量60mg，维持剂量10mg/d。但是，对以往卒中和（或）一过性脑缺血（TIA）并准备行PCI的患者，不建议使用普拉格雷。

　　4 美国《稳定型缺血性心脏病临床诊治指南》
　　美国最新修订的《稳定型缺血性心脏病（IHD）临床诊治指南》（以下简称《IHD指南》）有48项关于社区医疗健康教育的推荐内容：涉及心血管危险因素管理，某些未经证实的危险因素控制策略的讨论，药物预防心梗和死亡以及缓解心绞痛症状，血运重建改善生存及症状以及患者随访等。其首先强调了生活方式干预，包括戒烟，减肥，体力活动和健康饮食。还提供了一份流程图，以循证为基础强调药物干预，降低未来发生心血管事件的风险。也强烈支持以药物作为IHD的一线治疗方法。
　　药物治疗包括抗血小板治疗，降脂治疗（尤其是是他汀类药物）和β受体阻滞剂治疗。《IHD指南》有如下推荐：
　　1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用于大多数IHD患者，包括合并糖尿病或者左室功能不全的患者。
　　2. β受体阻滞剂可用于稳定型IHD缓解症状的初始治疗；如果有β阻滞剂使用禁忌或因副作用不能继续使用或者初始治疗效果不好，推荐使用钙离子拮抗剂（CCB）或者长效硝酸酯类药物。
　　3.须紧急缓解心绞痛发作，可舌下含服硝酸甘油片或者使用硝酸甘油喷雾剂。
　　4.如果患者经药物治疗后症状持续不缓解，建议采用冠状动脉血运重建。
　　5.推荐对一支或多支血管的明显病变（＞70%）进行血运重建，通过冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗，以改善症状。但不推荐CABG 或者PCI用于冠脉狭窄未达到解剖学标准（左主干狭窄>50%,其他血管狭窄≥70%）的患者。此外，如患者由于依从性或者其他因素不能坚持双联抗血小板治疗，则不能做PCI。

　　5 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》
　　与2009 年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》（以下简称《介入治疗指南》）相比，2012版做了较大更新，在下述方面有显著特点：
　　1.首次引入“心脏团队”概念：2012《介入治疗指南》建议应由从事心血管介入治疗的医师、普通心内科医师及心外科医师组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行评估，对病情或病变复杂的患者共同制定心肌血运重建策略，结合患者意向，选择最佳治疗方案。
　　2.首次强调危险分层，为选择血运重建策略提供参考：本指南建议应用国际公认的危险分层评分模型，预测心肌血运重建手术的死亡率及主要心脏不良事件的发生率，从而为选择血运重建的策略提供重要参考。假如一位三支病变患者因合并其他疾患，预测其死亡率＞10%；这样的患者，行CABG的死亡率高，如血运重建十分必需，而病变尚可通过介入治疗改善，应选择PCI。
　　3.首次明确提出稳定性冠心病左主干及三支病变PCI的指征：研究认为，CABG仍是三支或左主干病变患者的标准治疗，尽管其复合终点的差异主要是由于再次血运重建的差异造成的。基于SYNTAX研究结果，2012《介入治疗指南》参考新近修订的其他指南，提出三支病变SYNTAX积分≤22分，可实现功能性完全血运重建者，PCI是合理的；对SYNTAX积分＞22分，不能达到完全血运重建的三支病变患者不推荐PCI，而推荐CABG。
　　4.对STEMI溶栓后PCI治疗的推荐：近年来研究表明，在成功溶栓后24 h内转至PCI中心常规进行PCI是安全的，与缺血状态进行的PCI相比，可减少再梗死和缺血复发。基于这些临床试验证据，ESC推荐将成功溶栓治疗后常规在24 h内行紧急PCI。
　　5.关于抗栓治疗：推荐在ACS患者给予氯吡格雷600 mg负荷量，PCI术后150 mg/d，维持7d，以后改为75 mg/d维持。对择期PCI患者若术前6h内未服用过氯吡格雷，也可给与600 mg负荷量。

　　6 《心房颤动导管消融和手术治疗专家共识》
　　与2007年版的《心房颤动导管消融和手术治疗专家共识》（以下简称《房颤共识》）相比，2012年版中，导管消融在房颤治疗中的地位明显提升。对于抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤“推荐”行导管消融，抗心律失常药物治疗无效持续性房颤导管消融治疗是合理的。尽管2007年版的也提到在极少数情况下导管消融可以作为一线治疗，但总体还是作为二线治疗用于房颤患者。2012版《房颤共识》则提出导管消融可以作为部分阵发性房颤的初始治疗，进一步确定了其作为一线治疗的地位。
　　目前一些有经验的中心已将导管消融用于左心房明显增大、有器质性心脏病或心力衰竭的房颤患者，病例类型也由阵发性房颤扩展到持续性房颤。至于外科消融，2012版《房颤共识》认为抗心律失常药物治疗无效或无法耐受、有明显症状的阵发性、持续性和长程持续性房颤患者在心脏外科手术的同时行消融术是合理的，或是未行抗心律失常治疗的阵发性和持续性房颤，也可在心脏外科手术的同时行消融术。
　　鉴于风险获益和患者心理承受程度等因素的影响，2012版《房颤共识》不建议外科消融术单纯治疗房颤作为初始治疗。

　　7 欧洲《ST段抬高急性心肌梗死患者管理指南》
　　2012版《急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者管理指南》（以下简称《ST心梗指南》）强调治疗患者须建立网络，这样临床决策和治疗方案就不会只在一个中心或一个科室进行，而是在各个区域的各个利益相关者之间进行协调。这些措施可望减少STEMI患者的延迟治疗时间。2012版《ST心梗指南》在治疗时间方面的要求比2008年版的更高。从首诊到接受心电图的时间新标准为10分钟，使用PCI应设定60分钟的目标。对于须转运后行PCI的患者，可接受的延迟时间是2小时，如果评估不能在就诊2小时内进行PCI，那么应在就诊30分钟内给予纤维蛋白溶解药物。还建议介入医师做好全过程的详细记录，包括从进入手术室到置入球囊的时间等。

　　8 第9版《抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南》
　　美国胸科医师学会发布的《抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南（第9版）》（以下简称《抗栓指南第9版》）推荐，决定是否使用深静脉血栓（DVT）和静脉血栓栓塞（VTE）预防性治疗时要考虑个别患者血栓形成风险。该指南对患者风险进行分类，这提示临床医师在进行预防性治疗前应考虑患者DVT/VTE风险。
　　虽然大多数患者不易出现旅行相关性深静脉血栓形成/静脉血栓栓塞，但《抗栓指南第9版》指出，长途航班后，几种因素可能会增加个体DVT/VTE风险：包括既往DVT/VTE或已知的血栓形成性疾病；恶性肿瘤；近期手术或创伤；旅行期间不活动；使用雌激素或怀孕；坐在靠窗的座位。由于旅游相关性DVT/VTE风险升高，《抗栓指南第9版》建议应经常行走，拉伸小腿肌肉；可以的话，选择坐在靠过道的座位，或使用膝盖下渐进性压力弹性袜（即防静脉曲张袜）。
　　《抗栓指南第9版》还提出了有关使用新疗法或潜在疗法用于DVT/VTE预防和治疗的建议。虽然阿司匹林用于DVT/VTE预防并不是什么新方法，但以前反对在任何手术人群中使用阿司匹林单药进行预防性治疗。而《抗栓指南第9版》已对此进行了修订，在大多数矫形手术中，尽管阿司匹林不是首选药物，也可作为预防DVT/VTE的一种选择。

　　9 《血脂异常管理和动脉粥样硬化预防指南》
　　2012年，美国内分泌协会公布了《血脂异常管理和动脉粥样硬化预防指南》，该指南有许多亮点：
　　①强调了血脂异常及其管理的重要性。指出血脂异常是一项主要的冠心病（CAD）危险因素，甚至是CAD的先决条件，在其它主要危险因素开始起作用之前就已发生。强调降低LDL-C的重要性，并支持在某些情况下测定炎症标志物（CRP）来进行危险分层。②提高了危险分层级别，极高危患者涵盖增宽，包括：确诊的或近期因冠脉、颈动脉和周围血管病变住院的患者或糖尿病并有一个及以上危险因素的患者。③在血脂异常管理策略上，推荐采取控制血脂水平的综合策略。④对血脂异常的干预仍以LDL-C为重点，并强调了对甘油三酯和载脂蛋白的干预。⑤推荐他汀作为降低LDL-C的首选药物。⑥对血脂异常的治疗和动脉粥样硬化的预防进行了成本效益评估。

　　10 欧洲《心脏病协会心房颤动管理指南》
　　2012版《心脏病协会心房颤动管理指南》（以下简称《房颤指南》）明确指出，阿司匹林预防卒中的作用较弱，且具有潜在危害，用于老年人时尤其如此。新型口服抗凝药与维生素K拮抗剂相比，疗效明确，具有更好的安全性。因此，对于大多数非瓣膜病房颤患者，可以考虑使用一种新型口服抗凝药代替须进行剂量调整的维生素K拮抗剂。不同的新型口服抗凝药物之间没有明显效果差异。《房颤指南》强调，对于不能长期接受任何一种口服抗凝药治疗的血栓风险患者，经皮介入左心耳封堵术可能有作用。
　　药物复律方面，2012版增加了维那卡兰这一新的静脉注射抗心律失常药，该药物被批准用于发作≤7天或心脏手术后≤3天的房颤。维那卡兰的禁忌证是低血压（收缩压＜100mmHg），近期发生（＜30天）急性冠状动脉综合征、NYHA心功能分级III级和IV级、严重主动脉瓣狭窄和QT间期延长（＞500ms）。
　　《房颤指南》还着重修改了决奈达隆的使用，建议其用于维持阵发性或持续性房颤患者的窦性心律，可减少心血管事件住院率，但不能用于永久性房颤和心力衰竭患者。既往抗心律失常药物治疗失败的有症状阵发性房颤患者，建议使用导管消融。

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