肝硬化患者拔牙需谨慎

肝硬化患者拔牙需谨慎



　　日前，因拔牙后出血发生失血性休克而住进北京地坛医院的李先生康复出院，可想到这次拔牙险些丢了性命，李先生仍心有余悸。

　　57岁的李先生既往患有酒精性肝硬化病史3年。前两天因上前牙松动伴牙龈少量出血，于当地医院拔除4颗上前牙，术后伤口出血不止，在当地医院缝合处理后仍无好转，转来地坛医院急诊。口腔检查发现，拔牙创牙龈已拉拢缝合，但拔牙窝内仍有活动出血。测血压87/55mmHg，急查化验：Hb 64.0g/L、PLT 36.4×10～9/L、PT16.9s、PTA 51.2%。医生考虑其存在拔牙后出血引发失血性休克，便立即局部给予云南白药、凝血酶冻干粉针压迫止血，同时全身给予胶体液扩容，凝血酶原复合物、血浆、酚磺乙胺等止血，给予多巴胺升压。经过十几个小时的抢救，李先生拔牙窝内出血停止，血压恢复正常。

　　肝病患者术前需作出血风险评估

　　肝脏是大多数凝血因子和抗凝因子的合成场所，当肝脏受损，特别是重症肝炎或肝硬化时，由于凝血蛋白合成减少、纤溶系统活性增强及血小板减少和功能异常等原因，患者血液多呈低凝状态，易发生出血倾向。因此，这类患者手术出血危险较高，术前应该进行出血风险评估。虽然单凭某几个化验指标很难准确评定出血危险，但目前普遍认为血小板<50×109/L和凝血酶原时间延长>3s或是凝血酶原活动度<60%是手术相对禁忌证。地坛医院ICU主任刘景院指出，这类患者如果非选择手术不可，术前全身要补充止血药物、改善凝血功能至关重要。

　　局部有效止血更为重要

　　拔牙后出血除全身因素外，还有局部因素，包括牙龈、牙槽骨损伤，慢性炎症等。一旦发现拔牙术后出血，应该立即清理拔牙创，检查出血部位。如果是牙龈撕裂引起的出血，应该做牙龈缝合。如果是拔牙窝内出血，最有效的方法是局部填塞止血。李先生拔牙前有牙龈出血病史，牙龈存在慢性炎症，拔牙数目多，这些都是可能引起拔牙后出血的局部因素。医生虽对拔牙创行牙龈缝合，但并未有效止血，这可能与局部止血措施力度不够有关。刘景院特别强调，局部有效止血更为重要，否则仅靠全身应用止血药物将得不偿失。

　　肝硬化患者拔牙存在出血风险，处理此类患者术前需交代病情，充分准备局部和全身止血药物，术中减少局部创伤，术后观察伤口、及时有效处理，才能保证手术安全。

　　□ 付  茜

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