癌痛治疗还需再充分一些

癌痛治疗还需再充分一些

□ 杨  锐

　　镇痛是医务人员的责任

　　疼痛是一种疾病吗？回答是肯定的。但有人会不以为然，觉得每个人都会有疼痛的感受，扛一扛不就过去了吗？！其实不尽然。在医学上，疼痛是机体对损伤组织或潜在的损伤产生的一种不愉快的反应，是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。疼痛的位置常常会指示病灶的所在，而疼痛的性质又能间接地说明病理过程的类型。通常情况下，痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应。

　　由于疼痛对身体具有防御和保护意义，且并非一切疼痛都是严重疾病的后果，因此不是所有的疼痛均需止痛。但是，某些长期的或剧烈的疼痛，比如癌痛，已给机体带来一种难以忍受的折磨——患者会因疼痛导致活动受限、食欲下降、睡眠变差、疲劳无力等，甚至带来一些精神系统症状，严重时产生孤独、焦虑、抑郁，甚至自杀。事实上，疼痛是癌症患者最常见的症状之一。80%左右的肿瘤患者有程度不同的疼痛，晚期患者高达90%以上，约有40%的患者在临终前出现的严重疼痛得不到缓解。有调查证实，80%的癌痛患者最为恐惧的不是死亡，而是疼痛。

　　因此，如同治疗其他疾病一样，镇痛也是医务工作者面临的重要任务。通常在不影响对病情判断的前提下，医生有责任帮助患者消除疼痛，因而无论是麻醉止痛，还是一般的镇痛措施，都是医学研究的一个重要课题，许多医院甚至设立有专门的疼痛科室或疼痛门诊。

　　癌痛治疗也是一个世界性问题。世界卫生组织（WHO）早在1986年就号召大家共同解决癌症疼痛问题，并将这一问题与病因预防、早期发现和早期诊断、根治性综合治疗并列为世界范围内解决肿瘤问题的四个重点。为帮助患者坚持完成完整的放疗及化疗，最大限度地减轻患者的痛苦，提高生活质量，WHO还提出“到2000年让癌症患者不痛”的战略目标，许多癌痛患者因此受益。

　　癌痛的控制往往需要国家政策制定者、执行者、医务人员、患者和家属等多方面的参与。1990年我国卫生部与WHO合作开始了对癌症疼痛控制的长期研究工作，并引进了WHO的三阶梯癌痛治疗方案，在全国推行，使数以万计的癌症疼痛患者从中受益，取得了很大的社会效益。

　　镇痛治疗按三阶梯给药

　　在现今肿瘤高发的年代，癌痛无疑是医务工作者，尤其是肿瘤医务工作者经常关注和研究的一类课题，许多专家学者对癌痛的研究、治疗和科普教育颇有建树。那么，我们目前常用的癌痛治疗药物都有哪些？在临床应用中有哪些问题？我们应该注意些什么呢？

　　医学发展到至今，用于癌痛治疗的药物林林总总已有数十个之多。大体有如下三类：常用的非阿片类镇痛药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛、奈普生、酚咖片、意施丁、萘丁美酮、氯诺昔康、双氯酚酸钠、双氯酚酸钾、美洛昔康、塞来昔布等；常用弱阿片类镇痛药，如可待因、氨芬待因、氨芬待因Ⅱ号、双氢可待因、布桂嗪、氨酚羟考酮等；

　　常用阿片类镇痛药，如盐酸吗啡、硫酸吗啡控释片、盐酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、美沙酮、盐酸羟考酮控释片等。

　　对这么多种镇痛药物应该怎样选择，如何使用呢？首先，应了解和掌握WHO推荐的癌症患者三级止痛阶梯治疗原则——一种根据患者不同的疼痛程度，分别使用不同等级的止痛药物为治疗原则的止痛方法。国际上较为通用的是数字分级法，用0~10这些数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛，由患者自己进行评估。医生则根据三阶梯治疗原则，按患者疼痛的轻、中、重3种程度，给予不同阶梯的药物。对于轻度疼痛的患者，主要选用解热镇痛类止痛剂；对中度疼痛的患者，应选用弱阿片类药物；对重度疼痛的患者，应选用强阿片类药物。还需注意，镇痛剂的使用应由弱到强逐级增加。

　　另外，要了解和掌握癌症镇痛药治疗的五项基本原则，即：首选无创途径给药，比如口服给药；按阶梯给药，按上述三级止痛阶梯治疗原则给药；按时给药，有规律地按规定的时间给药，不是等患者要求时才给予；个体化用药，特别是阿片类药由于存在明显的个体差异，无理想的标准用药剂量，能使疼痛缓解的剂量即是正确的剂量；注意具体用药细节，应监护用药患者的反应。

　　治疗还需再充分一些

　　早在1998年，一些专家组织了北京市24家医院中从事肿瘤专业和非肿瘤专业的219名医生进行了多中心协作调查，结果有87%的肿瘤专业医生和67.9%非肿瘤专业医生认为，在我国多数癌痛患者没能得到充分的治疗。现在十几年过去了，在科研人员和医务工作者的努力下，这些问题已经有了很大的改观，但一些资料证实，癌痛药物的使用还存在这样或那样的问题，镇痛治疗仍然需要再充分一些。笔者认为有必要再次和大家讨论几个应该特别注意的问题。

　　第一，医务人员应当摒弃癌症患者临终前数周（如最后两个月）才开始用镇痛药治疗的旧观念。对有疼痛的癌症患者应果断采取各种治疗手段，设法解除患者的痛苦。北京大学肿瘤医院刘淑俊主任医师曾谈到：“早期处理癌痛是肿瘤医生的使命。美国《Oncology time》编辑部曾组织了一个专家论坛，大家一致认为规范化的疼痛处理有必要从肿瘤确定诊断就开始，应尽早使用吗啡和芬太尼。”“疼痛在疾病早期得以控制，也会促进终末期的疼痛得以改善。”

　　第二，纠正镇痛药会使癌症患者成瘾的老观念。事实上，只要按照科学的止痛方案，癌症患者镇痛药成瘾几率不及1％。。如对癌症患者镇痛使用吗啡应由医师根据病情和耐受情况决定剂量，即不受药典中关于吗啡极量的限制，这也符合个体化用药的原则。

　　第三，癌痛药物治疗原则之一是首选无创途径给药，应尽可能避免创伤性给药途径，以便于患者长期用药。但至今还有临床医师长期习惯使用哌替啶针剂缓解癌症患者的慢性疼痛。哌替啶的体内代谢物去甲哌替啶是一种毒性代谢物，它兴奋中枢神经系统可引起全身惊厥，且半衰期长，长期用药易在体内蓄积引起中毒反应。

　　第四，在卫生部下发的《麻醉药品临床应用指导原则》中，规范了镇痛治疗中医师的权利和责任，并对包括癌痛治疗的常用麻醉药品的应用原则、使用方法、不良反应、注意事项等进行了说明，肿瘤科医生和相关临床药师对此都应有所了解和掌握。

　　（作者单位：北京大学肿瘤医院药剂科）

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