试述糖尿病治疗过程的药学监护要点，高手进来帮忙看下

试述糖尿病治疗过程的药学监护要点。下有1例糖尿病临床案例，请你进行分析和建议（包括：治疗方案存在的问题、你建议修改的治疗方案及合理性分析）。
临床案例：2型糖尿病
    (1)主题词:2型糖尿病、肥胖。
    (2)病史摘要:患者男性，45岁，肥胖体型，因发现血糖升高4年，乏力1个月就诊。患者自患病以来，多食易饥，口渴多饮，时有乏力，头晕，曾先后服用阿卡波糖片、格列齐特缓释片、瑞格列奈片控制血糖，用药不规律，未坚持控制饮食及运动治疗，3个月前规律应用甘精胰岛素和格列硅酮片治疗，空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖在18mmol/L左右。偶发低血糖。半年来体重增加7kg左右，嗜烟酒，每日吸烟约20支，白酒约5Og,未发现食物及药物过敏史，否认手术史及其他慢性疾病史。父母有糖尿病病史，病故多年，姐姐患有有糖尿病。
体格检查:T 36.2℃,P 72次/分，R 19次/分，BP 153/94mmHg。
患者神志清，精神好，发育正常，营养过剩，自主体位，查体合作;颈软，气管居中触及肿大，胸廓无崎形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清.心前区无隆起，心界不大.心率72次/分，律齐。腹平软，肝脾未及肿大，无压痛及反跳痛；双下肢轻度凹陷性水肿，双足背动脉搏动存在。
实验室检查:空腹血糖7.6mmol/L，餐后2小时血糖18mmol/L，糖化血红蛋白(HbAlc)6.8%；尿微量白蛋白/肌酐118.00mg/g；尿常规:尿蛋白(+/-)，尿糖(+)，尿酮体(-)；血脂:总胆固醇(TC)5.4lmmol/L，三酰甘油(TG)3.02mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)O.92mmol/L，低密度脂蛋白胆固醉(LDL-C)3.36mmol其他实验室检验及检查结果未见异常。
诊断:2型糖尿病(糖尿病肾病3期)；高血压(1级，高危)；高脂血症。
(3)药物治疗方案
甘精胰岛素
用法:每次12U，每日1次，睡前皮下注射。
格列哇酮片
用法:每次30mg，每日3次，口服。
撷沙坦胶囊
用法:每次80mg，每日1次，口服。
阿托伐他汀
用法:每次10mg，每日1次，口服。
阿司匹林肠溶片
用法:每次0.lg，每日1次，口服。

糖尿病患者血糖监测只有一次餐后血糖是不够的，至少需要4次（空腹及三餐后），指南建议要7次（三餐前后及睡前）。该患者餐后2小时血糖18mmol/L，其糖化血红蛋白不可能是为6.8%

1、胰岛素不应该与促胰岛素分泌药合用，如果使用胰岛素强化治疗的话，建议睡前注射一次甘精胰岛素，三餐前各注射一次门冬胰岛素，还可以根据餐后血糖情况适当给予葡萄糖苷酶抑制剂，从小剂量开始服用。2、撷沙坦不但可以控制血压，还可以减少患者尿蛋白，对糖尿病肾病患者保护肾脏功能有益，在这里可以用。3、阿司匹林和阿托伐他汀钙对改善糖尿病患者血液循环，降低血脂，稳定斑块等均有好处，用药也合理。
个人意见，请指正。

学习了

糖尿病患者饮食控制是基础，没有好的饮食就不可能有好的血糖控制。
糖尿病治疗上，一针长效加口服降糖药是可以考虑的，从血糖监测值看结果有矛盾，两点血糖值高而糖化还可以，建议多点监测血糖，鉴于患者有并发症出现，建议使用胰岛素强化治疗，若患者执意不用胰岛素，可以根据血糖监测结果适当加用别的降糖口服药。
高血压的治疗尚显不足，患者中年男性，有糖尿病肾病，血压要控制在120/80mmHg以下，建议多测几个点，若血压确实高，建议加用ccb类降血压药。

jasonowen 发表于 2012-11-15  21:21
1、胰岛素不应该与促胰岛素分泌药合用，如果使用胰岛素强化治疗的话，建议睡前注射一次甘精胰岛素，三餐前各 ...

呵呵，谢谢啊 ，我还是个学生，不敢指教，非常感谢您了！

ghiller 发表于 2012-11-16  08:06
糖尿病患者饮食控制是基础，没有好的饮食就不可能有好的血糖控制。
糖尿病治疗上，一针长效加口服降糖药是 ...

由于胰岛素抵抗(RI)可使交感神经活性增加，促进细胞内钙贮留，抗尿钠排泄的作用，使得RI成为高血压的一个独立危险因素。对它的改善能够减少高血压并发症和降低死亡率。现有大量资料显示CCB对于控制血糖代谢有促进作用。长效CCB 可显著改善RI病人的胰岛素敏感性。其机制：①CCB抑制了钙的跨膜内流，影响了钙依赖性的胰岛素分泌过程，从而降低了胰岛素敏感性。②CCB扩张血管平滑肌，增加骨骼肌血流，使胰岛素受体前水平对胰岛素敏感性增加，改善了周围组织对血糖的利用，从而增加了胰岛素敏感性。长效CCB改善周围组织对血糖利用的作用大于抑制钙的跨膜内流作用，故净效应能增加胰岛素敏感性。但是短效CCB作用相反，与其迅速释放后使交感神经反射性兴奋，大量儿茶酚胺释放，从而抑制了胰岛素在骨骼肌的作用，并且抑制胰岛素释放有关。针对尼群地平的研究表明其可轻度改善胰岛素抵抗。

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xiaoqi14w 发表于 2012-11-17  10:15
由于胰岛素抵抗(RI)可使交感神经活性增加，促进细胞内钙贮留，抗尿钠排泄的作用，使得RI成为高血压的一个 ...

非常感谢你的帮忙，谢谢啦

院长临床药师 发表于 2012-11-20  18:59
人气不错   再来点

尽力了，一起学习了！