读病例，谈围手术期胰岛素泵的应用

人命关药 · 发表于 2012-11-13 15:44:49

读病例，谈围手术期胰岛素泵的应用

文张新焕（泰山医学院附属医院内分泌科副教授）

　　患者，女，81岁。院外注射重组人胰岛素70/30 40U/d，HbA1c7.0%，平素空腹血糖（FBG）7~9mmol/L，入院后空腹血糖升至13~14mmol/L。左股骨颈头下骨折1天，须股骨头置换。

　　诊疗经过
　　患者存在以下几种手术不利因素：
　　1.患者为高龄（81岁）、高糖、高脂（总胆固醇6.32mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.36mmol/L）、低蛋白血症（总蛋白59.9g/L，白蛋白31.6g/L）。
　　2.患者有脑梗、糖尿病病史3年，肾功能正常。
　　3.患者有高血压病史3年，入院血压150/90mmHg，心浊音界向左下稍扩大；心电图示电轴左偏，左室面高电压，V1~V4 T波倒置，V5、V6 T波低平，双向彩超示左室壁及室间隔增厚，舒张功能不全。不能排除患者存在高心病、冠心病的可能。
　　4.近5~6年，患者有反复下肢浮肿（轻度），肝不大，双下肢轻度浮肿，颈静脉充盈明显，双肺无啰音，夜间无憋喘，射血分数（EF值）为60%。右心衰、糖尿病心肌病待查。
　　根据患者的病例特点，对其治疗有以下要求：
　　1.年龄大，合并心脑血管并发症，应尽可能避免低血糖。
　　2.糖尿病病史多年，有低蛋白血症，面临假体植入，有手术伤口不愈及感染风险，须补足碳水化合物，降低脂肪蛋白质分解，促进组织愈合。
　　3.为避免血糖波动甚至大幅度波动，应使血糖尽快达标，减少备术时间及高血糖时间。
　　4.由于手术应激反应、围手术期禁食、麻醉导致对低血糖反应性降低、饮食结构较大变化等因素，使患者出现低血糖的风险增加，应尽可能平稳降糖。
　　为使血糖达标，此类患者对胰岛素治疗方案的设定有以下要求：
　　1.患者较肥胖，同时存在应激反应，可导致胰岛素抵抗加重。另外，脏器储备功能差，且尚未排除高心病、糖尿病心肌病变，因此，应增加胰岛素生物利用度，降低高胰岛素血症及其对心脑血管不利影响，尽可能平稳降糖。
　　2.术前、术中及术后禁食及饮食结构变化，应满足多餐次多种食谱可随时追加胰岛素，禁食期间可持续补充基础胰岛素对抗应激。
　　初始剂量设定原则以及本患者初始剂量设定见图1和图2。
　　其他综合治疗措施包括以下几种：
　　1.应激、代谢率上升，消耗提高酮症发生率，因此，禁食期间及未正规进食期间每日补充外源性葡萄糖120~200g。
　　2.纠正低蛋白血症：术后予以输注白蛋白。
　　3.注意水电平衡，加强重要脏器功能监测：术前、术中及术后注意检测血糖、尿酮体，肝肾功及重要脏器功能，注意水电平衡，术前改善心功能，降压降脂。
　　4.预防血栓形成：术前按摩患肢，加强等张收缩，术后24小时注射肝素。
　　5.术前一天始预防性给预足量抗生素，术后足疗程应用抗生素。
　　在治疗过程中，患者出现一些小波折：术前3小时随机血糖达16.7mmol/L，予以0.1U/kg的胰岛素静脉推注，1小时血糖降至8.3mmol/L。术后血糖最高达15.1mmol/L，调整基础量及追加量后随机血糖降至10mmol/L以下。术后第一天出现双肺底湿啰音，少尿，中心静脉压（CVP）升高，双下肢水肿，考虑全心功能不全，后负荷过重，镇痛泵致血管扩张，停用镇痛泵、利尿，扩张静脉。术后禁食期间，补充葡萄糖（GS）+胰岛素（INS）时未补钾，术后第3天血钾降至2.1mmol/L，予以静脉及口服补钾后恢复正常。患者14天如期拆线，拄拐下地活动。

　　治疗体会
　　治疗体会1：短效或超短效胰岛素泵治疗是围手术期最佳治疗方案。
　　从病例可以看出，独立控制基础量和餐前大剂量模拟正常胰腺胰岛素分泌模式，24小时持续向患者体内输入胰岛素，禁食期间持续补充基础胰岛素，降低了低血糖的发生率，避免了静脉泵带来的血糖波动。
　　胰岛素泵治疗，其注射部位恒定，吸收率变动＜2.8%，可获得更高的生物利用度。血糖更平稳，降低高胰岛素血症，降低心肾水肿风险。而且，胰岛素剂量易于调节，可满足多种食谱需要，能应对无法预测的胰岛素需要量，能更迅速控制血糖，降低备术及血糖波动时间，降低感染风险。
　　治疗体会2：血糖控制目标须结合手术要求。
　　择期手术患者，血糖应控制在7~10mmol/L，急诊手术患者血糖宜＜14mmol/L以下，眼部手术要求血糖控制在5.8~6.7mmol/L之间。围手术期血糖控制不宜＜3.0mmol/L或＞14.0 mmol/L。
　　老年患者可放宽标准，但尽量避免低血糖。合并糖尿病大、小血管并发症的患者或老年患者：手术中的血糖值不宜低于4.4 mmol/L。循环衰竭的患者或存在明显胰岛素抵抗者：泵的优越性无法体现，有时仍须静脉输注小剂量胰岛素降糖治疗。
　　此外，胰岛素泵剂量可依据血糖随时追加，术中血糖监测不少于每2小时1次，术后酌情每2~3小时检查1次。
　　治疗体会3：遵循剂量调整通用原则。
　　第一步：先看整体，调整基础率。与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率。
　　第二步：基础率调整遵循30原则。四前（餐前/睡前）与前一餐后相比，升高超过30mg/dL（1.7mmol/L）则增加基础率，降低超过30mg/dL（1.7mmol/L）则减少基础率。
　　第三步：大剂量调整遵循50原则。同餐前比，餐后血糖升高超过2.8mmol/L，增加餐前量；降低超过2.8mmol/L，减少餐前量。
　　治疗体会4：围手术期泵剂量调整注意事项。
　　术前：快速粗调（参考胰岛素泵治疗剂量调整原则）。由于手术前一日晚开始进食，故停止餐前大剂量，继续给基础量。
　　术中：一般全麻时须停泵，结束时即恢复基础率腰麻、硬膜外麻使用基础率维持，但剂量应适当减小。
　　术后：如禁食则基础率维持，基础率较禁食前下降约20%~50%。如进流质则8pm~7am基础量不变，把原来餐前量的30%~50%平均分布到原来7am~8pm的基础率上。术后应激状态基础率较术前上调10%~30%。
　　（本文根据第十一届内分泌年会资料整理）