TA的每日心情 | 2019-10-22 08:12 |
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读病例,谈围手术期胰岛素泵的应用
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| 文 张新焕(泰山医学院附属医院内分泌科副教授) | |
患者,女,81岁。院外注射重组人胰岛素70/30 40U/d,HbA1c7.0%,平素空腹血糖(FBG)7~9mmol/L,入院后空腹血糖升至13~14mmol/L。左股骨颈头下骨折1天,须股骨头置换。 诊疗经过
患者存在以下几种手术不利因素:
1.患者为高龄(81岁)、高糖、高脂(总胆固醇6.32mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.36mmol/L)、低蛋白血症(总蛋白59.9g/L,白蛋白31.6g/L)。
2.患者有脑梗、糖尿病病史3年,肾功能正常。
3.患者有高血压病史3年,入院血压150/90mmHg,心浊音界向左下稍扩大;心电图示电轴左偏,左室面高电压,V1~V4 T波倒置,V5、V6 T波低平,双向彩超示左室壁及室间隔增厚,舒张功能不全。不能排除患者存在高心病、冠心病的可能。
4.近5~6年,患者有反复下肢浮肿(轻度),肝不大,双下肢轻度浮肿,颈静脉充盈明显,双肺无啰音,夜间无憋喘,射血分数(EF值)为60%。右心衰、糖尿病心肌病待查。
根据患者的病例特点,对其治疗有以下要求:
1.年龄大,合并心脑血管并发症,应尽可能避免低血糖。
2.糖尿病病史多年,有低蛋白血症,面临假体植入,有手术伤口不愈及感染风险,须补足碳水化合物,降低脂肪蛋白质分解,促进组织愈合。
3.为避免血糖波动甚至大幅度波动,应使血糖尽快达标,减少备术时间及高血糖时间。
4.由于手术应激反应、围手术期禁食、麻醉导致对低血糖反应性降低、饮食结构较大变化等因素,使患者出现低血糖的风险增加,应尽可能平稳降糖。
为使血糖达标,此类患者对胰岛素治疗方案的设定有以下要求:
1.患者较肥胖,同时存在应激反应,可导致胰岛素抵抗加重。另外,脏器储备功能差,且尚未排除高心病、糖尿病心肌病变,因此,应增加胰岛素生物利用度,降低高胰岛素血症及其对心脑血管不利影响,尽可能平稳降糖。
2.术前、术中及术后禁食及饮食结构变化,应满足多餐次多种食谱可随时追加胰岛素,禁食期间可持续补充基础胰岛素对抗应激。
初始剂量设定原则以及本患者初始剂量设定见图1和图2。
其他综合治疗措施包括以下几种:
1.应激、代谢率上升,消耗提高酮症发生率,因此,禁食期间及未正规进食期间每日补充外源性葡萄糖120~200g。
2.纠正低蛋白血症:术后予以输注白蛋白。
3.注意水电平衡,加强重要脏器功能监测:术前、术中及术后注意检测血糖、尿酮体,肝肾功及重要脏器功能,注意水电平衡,术前改善心功能,降压降脂。
4.预防血栓形成:术前按摩患肢,加强等张收缩,术后24小时注射肝素。
5.术前一天始预防性给预足量抗生素,术后足疗程应用抗生素。
在治疗过程中,患者出现一些小波折:术前3小时随机血糖达16.7mmol/L,予以0.1U/kg的胰岛素静脉推注,1小时血糖降至8.3mmol/L。术后血糖最高达15.1mmol/L,调整基础量及追加量后随机血糖降至10mmol/L以下。术后第一天出现双肺底湿啰音,少尿,中心静脉压(CVP)升高,双下肢水肿,考虑全心功能不全,后负荷过重,镇痛泵致血管扩张,停用镇痛泵、利尿,扩张静脉。术后禁食期间,补充葡萄糖(GS)+胰岛素(INS)时未补钾,术后第3天血钾降至2.1mmol/L,予以静脉及口服补钾后恢复正常。患者14天如期拆线,拄拐下地活动。
治疗体会
治疗体会1:短效或超短效胰岛素泵治疗是围手术期最佳治疗方案。
从病例可以看出,独立控制基础量和餐前大剂量模拟正常胰腺胰岛素分泌模式,24小时持续向患者体内输入胰岛素,禁食期间持续补充基础胰岛素,降低了低血糖的发生率,避免了静脉泵带来的血糖波动。
胰岛素泵治疗,其注射部位恒定,吸收率变动<2.8%,可获得更高的生物利用度。血糖更平稳,降低高胰岛素血症,降低心肾水肿风险。而且,胰岛素剂量易于调节,可满足多种食谱需要,能应对无法预测的胰岛素需要量,能更迅速控制血糖,降低备术及血糖波动时间,降低感染风险。
治疗体会2:血糖控制目标须结合手术要求。
择期手术患者,血糖应控制在7~10mmol/L,急诊手术患者血糖宜<14mmol/L以下,眼部手术要求血糖控制在5.8~6.7mmol/L之间。围手术期血糖控制不宜<3.0mmol/L或>14.0 mmol/L。
老年患者可放宽标准,但尽量避免低血糖。合并糖尿病大、小血管并发症的患者或老年患者:手术中的血糖值不宜低于4.4 mmol/L。循环衰竭的患者或存在明显胰岛素抵抗者:泵的优越性无法体现,有时仍须静脉输注小剂量胰岛素降糖治疗。
此外,胰岛素泵剂量可依据血糖随时追加,术中血糖监测不少于每2小时1次,术后酌情每2~3小时检查1次。
治疗体会3:遵循剂量调整通用原则。
第一步:先看整体,调整基础率。与控制目标相比,高则增加基础率,低就减少基础率。
第二步:基础率调整遵循30原则。四前(餐前/睡前)与前一餐后相比,升高超过30mg/dL(1.7mmol/L)则增加基础率,降低超过30mg/dL(1.7mmol/L)则减少基础率。
第三步:大剂量调整遵循50原则。同餐前比,餐后血糖升高超过2.8mmol/L,增加餐前量;降低超过2.8mmol/L,减少餐前量。
治疗体会4:围手术期泵剂量调整注意事项。
术前:快速粗调(参考胰岛素泵治疗剂量调整原则)。由于手术前一日晚开始进食,故停止餐前大剂量,继续给基础量。
术中:一般全麻时须停泵,结束时即恢复基础率腰麻、硬膜外麻使用基础率维持,但剂量应适当减小。
术后:如禁食则基础率维持,基础率较禁食前下降约20%~50%。如进流质则8pm~7am基础量不变,把原来餐前量的30%~50%平均分布到原来7am~8pm的基础率上。术后应激状态基础率较术前上调10%~30%。
(本文根据第十一届内分泌年会资料整理)
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