英夫利西单抗治疗引发肺结核2例

英夫利西单抗治疗引发肺结核2例

作者：首都医科大学宣武医院风湿变态科　赵义 李嗣钊 李小霞 来源：中国医学论坛报 日期：2012-10-15

病历摘要

　　病例1，男性，23岁，因强直性脊柱炎给予口服甲氨蝶呤、来氟米特、洛索洛芬及静脉滴注英夫利西单抗（IFX）。IFX初始剂量200 mg，此后于第2、6、8周静脉滴注相同剂量。

　　接受治疗前，生化检查，C反应蛋白（CRP）24.2mg/L，红细胞沉降率（ESR）12 mm/1 h，类风湿因子（RF）阴性，HLA-B27（+），结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验阴性。患者CT扫描示双侧骶髂关节炎性改变；胸部X线及CT未见异常（图1）；腹部超声未见异常。

　　第4次应用IFX后2个月，患者出现发热，咳嗽、咯痰，抗结核分枝杆菌抗体（+），X线胸片示双肺弥漫性粟粒影（图2），诊断为“粟粒性肺结核”。 遂转北京结核病控制研究所接受抗结核治疗。1年后电话随访，结核病情好转，继续服用甲氨蝶呤、来氟米特治疗AS。

　　病例2，男性，54岁，因类风湿关节炎应用甲氨蝶呤、塞来昔布和IFX，IFX治疗方案同例1。

　　治疗前实验室检查：血、尿常规和肝、肾功能正常；CRP 198.0 mg/L；ESR 63 mm/1h；RF199 kU/L；抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体（+）；抗核周因子抗体（APF）（+）；抗角蛋白抗体（AKA）(+)。患者胸部X线示右下肺纹理重。

　　患者接受第2次IFX治疗时，X线胸片示右中下肺野淡片状模糊影，左下肺见点状密度增高影。无明显咳嗽、咯痰，无发热、盗汗等不适症状。于是继续接受治疗。

　　患者于第2次IFX治疗后1个月出现轻微咳嗽，咯痰。胸部CT示双肺炎性改变（图3）。T细胞γ干扰素释放试验阳性。考虑为“肺结核可能”，遂转入北京某结核病控制所，入院后肺结核痰菌检查阳性，接受抗结核治疗。

　　讨论

　　IFX是抗肿瘤坏死因子α人鼠嵌合型单克隆抗体，临床用于治疗RA、AS、克罗恩病、银屑病及银屑病关节炎、溃疡性结肠炎等。有研究表明，接受IFX治疗的患者结核患病率显著增加。潜在的结核感染者应用IFX治疗后，活动性肺结核的发生率增加4～5倍，其中约98%的患者在应用IFX治疗6个月内发病，平均发病时间在12周。

　　上述2例患者在接受IFX治疗后均有良好疗效。但2例患者在用药后不久即因肺内结核而不得不停止IFX治疗。值得一提的是，病例1只检查到抗结核分枝杆菌抗体阳性，但缺乏病原学的直接证据（多次痰涂片找结核分枝杆菌未果），仅依靠影像学检查诊断为肺内结核，其后接受抗结核治疗有效，为其肺结核诊断提供了有力证据。病例2肺结核痰菌检查阳性，有直接诊断依据。国外文献表明，对生物制剂治疗相关结核进行诊断，在缺乏生物学直接证据时，其临床表现、影像学诊断及抗结核治疗反应也可作为肺结核诊断的依据。另外，这2例患者在接受IFX治疗的同时，还应用甲氨蝶呤、来氟米特等免疫抑制剂，该类药物对于机体免疫状态的影响可能也增加结核发生风险。

　　总结两例患者结核病的主要特点为：①均为肺内结核，其中AS患者表现为粟粒性肺结核；②发病较早，AS患者在首次应用IFX后第16周发病，RA患者在应用IFX第6周发病；③治疗前常规结核筛查无异常，胸部检查无异常；④发病后临床表现不典型，结核分枝杆菌培养阳性率低，增加了诊断难度。

　　综上所述，对于拟行TNF拮抗剂（尤其是IFX）治疗的患者，在用药前应进行详细的结核筛查，同时，合并用药方案的制订，用药过程中定期、严密随访也十分重要。