“救命药”会用才救命

   “救命药”会用才救命

文 祝建材（山东中医药高等专科学校内科副教授）

硝酸甘油是心脏病患者的“救命药”，但是，若使用者缺乏正确的用药知识，好药也很难发挥其最佳作用。笔者认为，心脏病患者在使用硝酸甘油时应注意以下几点：
　　用法用量得当
　　急救/预防：硝酸甘油是急救用药，这或许是每位医生都了解的常识，但并不是每位医生都知道，在特殊情况下，它还可以用于预防心绞痛的发生。如患者精神遭受意外强烈刺激或过于疲劳时，都可予以舌下含服1片，以预防心绞痛发作。
　　给药方法：使用硝酸甘油片时采用舌下含化法，可在2~3分钟内起效，并且吸收可达80%。由于舌下含化有烧灼感，有些患者便用水吞服，这样不但起效慢，而且由于肝脏对其的降解，可能导致只有约8%的药物吸收起效。
　　舌下含化硝酸甘油时，宜嘱患者取坐位，或靠墙下蹲位。这是因为硝酸甘油能使全身静脉扩张,静脉容量增加，患者直立时，由于重力的原因大量的血液积存在下肢，造成相对的血容量不足，使血压下降，出现头晕，甚至昏倒。平卧位含药虽不会发生体位性低血压，但因回心血量增加，加重心脏负荷，也会使药效减弱。
　　给药剂量：硝酸甘油用量过大，可使血压及冠状动脉灌注压过度降低，引发交感神经兴奋，心率加快，心肌收缩力加强，增加心肌的耗氧量，从而诱发或加剧心绞痛发作。因此，含服硝酸甘油时应从小剂量（0.3mg）开始。
　　及时用药：有相当一部分患者受“是药三分毒”、“药物尽量少吃”等的误导，认为心绞痛发作时应“尽量少用或不用药”，一旦发作，应采取忍耐、坚持的办法，这种做法是非常有害的。基层医生应该清楚并指导患者，每次心绞痛发作时，患者都要承受一次心脏发生意外事件的风险，坚持、忍耐是得不偿失的。当心绞痛发作时，应及时用药。
　　贮存得当
　　避光保存：硝酸甘油挥发性强，遇光不稳定，故应放在棕色毛玻璃瓶内，旋紧盖子，密闭保存。患者随身携带时，由于受身体温度的影响，且密闭情况不佳时，容易分解失效，所以最好每月更换药1次。患者复诊时，基层医生应询问剩余药量，若余量不多，应及时补充。
　　有效期：硝酸甘油味稍甜并带有刺激性，含在舌下有烧灼感，这才是有效的特征，如果不是这样就可能是失效了。国产硝酸甘油的有效期一般为1年，进口硝酸甘油的有效期为2年，如果患者每天反复开盖，可影响有效期，使其有效期只有3~6个月。因此，使用硝酸甘油要注意有效期，每次取药时应快开快盖，用后盖紧。若硝酸甘油含在舌下10分钟以上都不溶化，则不可再使用，应予以更换。
　　时机得当
　　久用耐药：长期或大量使用硝酸甘油后，由于血管平滑肌对硝酸甘油产生了耐药性，使其不能有效扩张血管和解除痉挛，而冠状动脉持续狭窄或痉挛又可加重心绞痛。若产生耐药性，真正需要时就不管用了，因此硝酸甘油不能作为长期持续药物来应用。
　　不良反应：硝酸甘油用量过大，会引起面色潮红、搏动性头痛、心悸、血压降低等不良反应，此时应减少用量。也有的患者对硝酸甘油比较敏感，即使小剂量使用也会出现上述症状。更有甚者对其极度敏感，只要一使用就会全身出现冷汗，血压低至测不到等，基层医生应引起注意，与急性心梗的症状做好鉴别。
　　搭配得当
　　评判疗效：若出现疗效不佳时，要想到其他疾病的可能。予患者连续含化3片硝酸甘油后，若心绞痛无缓解，且伴有大汗、面色苍白、恐惧不安、四肢厥冷等症状时，应考虑是否发生了急性心肌梗死，立即按心梗的急救常规进行处置。为了增强疗效，减少不良反应，主张硝酸甘油与受体阻滞剂合用。
　　注意禁忌：硝酸甘油可引起体位性低血压和颅压、眼压升高等，禁用于心肌梗死早期(有严重低血压及心动过速时)、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。此外要特别提醒的是，硝酸甘油不可与西地那非同服。因为西地那非可强力扩张阴茎海绵体血管，使血液涌入阴茎海绵体，进而增强勃起功能。同时服用上述两类药物时，会产生强烈而广泛的扩血管作用，导致患者出现明显的头痛、头晕症状，严重时可出现低血压休克，甚至死亡。原则上，在服用硝酸酯类药物期间应节制性生活并禁用西地那非。如果患者病情稳定，血压及心功能良好，欲服西地那非提高性生活质量，务必要使两类药物的服药间隔超过24小时。

基层医院 2012年10月22日 D23版

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