糖尿病足溃疡合并感染：临床5大问题解析

糖尿病足溃疡合并感染：临床5大问题解析

文 许樟荣 （中国人民解放军306医院内分泌科主任医师、教授）

   据我国2010年39家三甲医院的调查，这些医院非创伤截肢患者中，约40%是糖尿病足所致，其平均住院日为33天，平均医疗费用为2.6万元。我国的调查数据说明，糖尿病足溃疡患者中，感染率高达70%。糖尿病足溃疡合并感染是糖尿病患者截肢的重要原因。
　　2012年，美国感染性疾病学会发布了最新的《糖尿病足病感染诊治指南》，为糖尿病足病感染的临床诊治提供了路径及依据。近日在2012中国糖尿病足及相关疾病论坛上，中国人民解放军306医院内分泌科许樟荣教授，结合2012版《糖尿病足病感染诊治指南》，就糖尿病足溃疡合并感染的临床诊治做了精彩报告。

　　1如何发现糖尿病足患者可疑合并感染并进行分类？

　　糖尿病患者一旦出现溃疡就可能发生感染。感染的典型表现为炎症体征(发红、热感、肿胀、触痛或疼痛)或脓性分泌物，但也可能包括其他或次要体征，如非化脓性分泌物、易碎或变色肉芽组织、伤口边缘破损、难闻的气味等。
　　临床诊治过程中，如患者出现以下因素时，要考虑合并感染的可能。这些因素包括从溃疡处探查骨组织检查阳性、溃疡持续时间超过30天、足溃疡复发史、足部伤口创伤、 患肢出现周围血管疾病、 下肢既往截肢、保护感觉丧失、肾功不全、赤脚步行史等。
　　医生应该常规选择糖尿病足国际工作组或美国感染性疾病学会等经过验证的分类方法，分析感染种类，帮助确定病情严重性及其预后。常用的如足溃疡感染评估系统，其提供了定量描述感染的方法。

　　2如何评估足部感染的糖尿病患者？

　　临床医生应该从3个层次评估糖尿病足部伤口患者：患者整体、患足或患肢、感染伤口。
　　临床医生若要诊断糖尿病足合并感染，应具备至少2个典型炎症症状或体征(红斑、热感、触痛、疼痛)或脓性分泌物。然后，再根据面积、深度和全身感染发现进行感染严重程度的分类。 除此之外，临床医生还应该评估患肢和患足的血供情况，静脉系统的功能状况、是否存在保护性神经感觉以及生物力学是否存在异常。
　　临床医生应手术清除伤口所有坏死组织或周围胼胝，清创范围可大可小。

　　3如何获得糖尿病足患者伤口培养标本？

　　. 对于无感染的创面，不建议临床医生进行标本培养。
　　如果可能，开始抗生素经验治疗前进行感染伤口标本培养。最近没有接受抗生素治疗的轻度感染患者或不必培养。
　　伤口清洗和清创后，建议从深部组织活检或刮除术获得培养标本，要在创面清洁和清创之后进行。要避免采用拭子法，尤其是在不合理的清创下，以免出现不准确的结果。

　　4何时开始抗生素治疗方案？如何修改方案？

　　不建议临床医生对未感染的伤口使用抗生素治疗。
　　所有感染的创面均应使用抗生素治疗，但如果创面未得到合适的清创处理，抗生素治疗往往不能奏效。
　　临床医生选择抗生素前，须综合考虑根据感染严重性和可能的病原体。对于最近没有接受抗生素治疗的轻度至中度感染患者，先使用针对需氧的革兰阳性菌的抗生素。对于重度感染的患者，建议参考药敏试验，使用广谱抗生素经验治疗。除非患者确实有感染绿脓假单胞菌的危险因素，否则，一般不能直接选用针对该菌的抗生素。溃疡组织局部培养提示患者存在MRSA感染、 重症感染患者和曾经有过MRSA感染病史，可以考虑进行针对MRSA的经验治疗。
　　对于大部分轻度和中度感染，医生可以单独使用生物活性高的口服抗生素。所有重度和一些中度患者，首选肠外治疗。建议持续抗生素治疗直到感染获得控制，但并不是创面完全愈合。软组织感染，建议开始抗生素疗程轻度约1~2周、中度至重度为2~3周。

　　5糖尿病足患者的入院标准和出院标准？

　　入院标准：建议所有重度感染患者、 特征复杂的个别中度感染患者(如合并严重下肢血管病变或无法在家中进行治疗)，以及因心理或社会原因不能门诊治疗的患者，先住院。若患者虽不符合上述入院标准，但门诊治疗未能改善，可能还需住院。 出院标准：当患者达到以下标准时，可以出院：患者出院前，糖尿病足合并感染临床情况稳定；无须进行紧急手术；血糖控制良好；在比较好的门诊治疗条件下可以继续治疗；已经制定了良好的治疗计划（抗生素治疗方案、伤口护理措施和门诊随诊计划）。
　　（本文根据会议资料整理）


基层医院 2012年10月22日 D17版

楼主有心了，学习了，谢谢分享

好好学习

谢谢分享

谢谢分享！

学习了谢谢。

各位前辈；糖尿病人怎样才能预防糖尿病足病，谢谢。

创易 发表于 2013-4-6  17:30
各位前辈；糖尿病人怎样才能预防糖尿病足病，谢谢。

　糖尿病足的预防

　　1、加强足部检查

　　糖尿病病人一旦确诊，应坚持每年进行一次全面的足检查，了解有无神经病变、血管病及肌肉骨骼病变等。注意询问病人有无吸烟、高血压、高胆固醇、血糖控制不良及之前有无足部疾患、胼胝成溃疡形成等，如有并发症，则应每季度检查一次。并积极治疗并发症，去除危险因素。

　　2、有效控制血糖

　　良好的控制血糖是减少糖尿病并发症最有利的措施，糖化血红蛋白控制在正常范围内可减少并发症的发生。定期监测血糖、坚持长期适量的降糖药治疗，严格饮食控制和良好的运动疗法。我们采用胰岛素泵治疗能及时把血糖控制在正常范围，有利于预防和治疗糖尿病足。

　　3、积极预防足外伤

　　养成每天检查足的习惯。

　　戒烟

　　每天用温水泡脚，不超过40Ċ， 且浸泡时间不能过长。

　　不要使用热水袋

　　正确修剪趾甲，

　    鞋袜的选择

　　不要赤足行走、赤足穿鞋，穿鞋前检查鞋内有无异物

　    正确处理鸡眼

　　保持皮肤清洁、湿润，防止干燥瘙痒，避免抓伤。

学习了

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