棘手的痛风病人

患者年龄59岁男性，体重约60kg，因“反复头晕3年，反复活动后胸闷、胸痛1月”入院，入院诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 （1）不稳定型心绞痛；（2）心功能Ⅱ级；2、高血压3级（极高危组）；3、痛风。

检查：血压167/105mmHg，脉搏：78次/分。Pro-BNP 3638pg/ml，尿素氮 8.7 mmol/L，肌酐（CR）128μmol/L，尿酸 710μmol/L，胱抑素1.71mg/L，血红蛋白测定（HGB）72g/L，粪便隐血阳性（1+），尿隐血阳性（+）。胸片：1、符合高血压心脏病心脏改变，2、主动脉硬化。心脏彩超：左房47mm、左室53mm、右房40mm、右室32mm、室间隔12mm，LVEF 58.7%。1、符合冠心病前壁心肌梗死；2、升主动脉增宽；3、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣返流（轻度）；4、左室舒张顺应性减退。

十多年前胃出血病史，痛风病史多年（不详），高血压家族史。

医嘱：波立维、福辛普利钠片、美托洛尔、苯磺酸氨氯地平片、阿托伐他汀钙片、泮托拉唑肠溶片、铝碳酸镁片、氯化钾缓释片（临时）、注射用呋塞米（临时），当天晚上凌晨痛风发作。

请问治疗痛风急性期发作选哪个药比较好？

患者有水肿？建议呋塞米可不用就先不要用，
急性期予选择非甾体抗炎药（cox-2）、秋水仙碱、糖皮质激素

同意楼上意见
可以改福辛普利为氯沙坦钾？大家讨论下？

感谢两位同仁的回答，我也同意停掉呋塞米，但是该患者不稳定型心绞痛，非甾体抗炎药（cox-2）会增加血栓的风险，且会加重心衰和高血压，增加心血管事件的风险，我个人认为不该用非甾体抗炎药（cox-2）；如果用非选择性的非甾体抗炎药的话，心血管事件风险会小一些，但胃肠道活动性出血是禁用的（只有对乙酰氨基酚禁忌里没有胃肠道活动性出血或溃疡，我想对乙酰氨基酚可能作用机制不一样，对胃肠道不良反应是不是小一些，不知道可不可以用）。

gwlplxf 发表于 2012-10-23  15:43
同意楼上意见
可以改福辛普利为氯沙坦钾？大家讨论下？

为什么要换呢？求解释。福辛普利双通道排泄不更好吗？

f_t 发表于 2012-10-24  15:03
为什么要换呢？求解释。福辛普利双通道排泄不更好吗？

是因为现在公认氯沙坦钾有降尿酸的作用，确实是可以换的，因为一来可以降尿酸，二来这个患者用福辛普利的第二天就出现干咳。

激素本人认为不推荐使用。不知道有人同意用秋水仙碱吗？
本来我推荐的是秋水仙碱，虽然这个药副作用也大，但是对这个病人，秋水仙碱算是较安全的。医生担心秋水仙碱骨髓抑制及严重过敏反应的副作用，没有采纳建议，最后给予依托考昔半片/d。