【转帖】临床药师参与１例慢性肾炎的药学监护

临床药师参与１例慢性肾炎的药学监护

摘自：http://www.clinphar.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=196321

     慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎（CGN），凡是患有蛋白尿、血尿、水肿、高血压等
肾小球肾炎症状迁延不愈，超过１年或伴随肾功能不全者，均归入其中。笔者参加卫生部临床药师培训，积极利用自身掌握的药学知识配合医师，参与临床用药的制定及患者用药监护。现就１例慢性肾炎患者诊疗中的药学监护，谈谈药师参与临床治疗工作的体会。
１　病史资料
患者，男，35岁，体重56kg，因“夜尿增多１年，腹膜透析置管术后１月余”于2010年7月1日入院。患者1年前无明显诱因出现夜尿增多，每晚2-3次，每次尿量减少，无眼脸浮肿及双下肢浮肿、无尿频尿急尿痛、无血尿等，未予治疗。5月前因染发后出现右眼视力模糊，双眼睑水肿，以清晨和睡觉起床后明显，下午、晚上有所好转，并出现双下肢凹陷性水肿，行走后加重，休息后缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，遂于东莞市某医院检查，肾功能示Scr:1409.5μmol/L,BUN:42.9mmol/L,UA:493.6μmol/L。尿常规示尿蛋白：++++，诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症）”，具体治疗不详。为求进一步诊治，于2010年5月5日入住中南大学湘雅医院，并于2010年5月18日行全麻下腹膜透析管置管术，住院期间给予腹膜透析、降压护肾、纠正贫血等对症支持治疗，于2010年5月28日病情稳定出院。出院后患者规律腹膜透析治疗，４袋/d （1.5％葡萄糖腹透液）留腹4h，夜间留腹，每日超滤量约1500ｍＬ。腹透出入液通畅，腹透液清晰，无恶心呕吐、浮肿，无腹痛、腹泻等不适，大便正常，小便量约800ml/d。2010年7月1日为复查而再次入住我院肾内科。
该患者既往无肝炎、结核病史，曾于2010年5月18日行全麻下腹膜透析管置管术。无家族性遗传病、传染病史，无冠心病家族史，无高血压家族史，无糖尿病家族史，家族中无类似疾病史者。无药物食物过敏史。
入院体查：T：36.5℃，P：90次/min,R:20次/min，BP:180／110ｍｍHg，发育正常，营养良好，神志清楚，慢性病容，全身浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿、双下肢中度水肿，双侧肾区无叩痛，无尿频尿急尿痛。血常规：WBC：7.0*109，N：65.3％，Hb：88g/L，RBC：2.96*1012/L，PLT：205*109/L；尿常规：蛋白尿+++，尿红细胞１+；大便常规正常；肾功能＋血清蛋白：Scr：1215μmol/L，BUN：18.12 mmol/L，UA：427.2μmol/L，β2微球蛋白：18.8mg/L；肝功能：白蛋白34.7g/L，球蛋白25.8g/L，白球比值：1.3；电解质示：钠钾正常，血磷：2.03mmol/L；肾脏Ｂ超示：双肾体积变小。入院诊断：慢性肾炎（CKD５期）、肾性高血压、肾性贫血、腹膜透析置管术后。患者入院后，主管医师认为患者慢性肾炎诊断明确，故在检查上予完善三大常规、肝肾功能、电解质、血气分析、心电图、胸片等各项检查。治疗上先后进行了护肾、降压、透析、改善微循环、纠正贫血等治疗。
２　住院治疗经过
①给予百令胶囊（1g,po,tid）护肾；②先予硝苯地平控释片（30mg,po,q12h）联合美托洛尔片（12.5mg,po,q12h）降压，后加用哌唑嗪（1mg,po,q8h）联合降压；③1.5%腹膜透析液（6000ml/d）透析排毒；④参芎葡萄糖针（100ml,ivggt,qd）改善微循环，抗血小板聚集；⑤先予重组人红细胞生成素针（1wU,皮下注射，qw）纠正贫血，后加用多糖铁复合物胶囊（0.15g,po,qd）和叶酸片（5mg,po,tid）联合治疗；⑥碳酸钙维生素D3咀嚼片（0.6g,po,qd）补钙及纠正钙磷代谢障碍。
３　药学监护
药师一方面与患者进行交流，通过询问患者的现病史、既往病史、用药史和过敏史；另一方面与主管医师进行沟通，结合检查结果、临床诊断和初诊治疗方案，制定出相关的药学监护计划。重点对降压、纠正贫血及改善钙磷代谢障碍的药物选择进行讨论，以及对药物的相互作用、剂型、剂量、给药途径以及可能出现的不良反应进行监护。
3.1  对肾性贫血的药物选择及药学监护
3.1.1  促红细胞生成素的药学监护　患者病史清楚，Hb仅为88g/L，肾性贫血的诊断明确，而慢性肾病患者发生肾性贫血最主要的原因是促红细胞生成素（EPO）的缺乏，EPO 是治疗肾性贫血的有效药物。因此在治疗上主管医师认为应选择重组人红细胞生长素（rhu-EPO）进行治疗，临床药师对此表示同意，同时针对rhu-EPO药理学特点临床药师建议使用该药期间需注意以下几点：①在每次透析过程结束时即给予本品。②本品用药期间应定期检查网状红细胞计数、红细胞压积和血红蛋白水平，若红细胞过度生长（红细胞压积＞36%），暂停用药。建议以血细胞压积达30%-33%或血红蛋白水平达100-120g/L为指标，调节维持剂量。③本品可引起血清钾轻度升高，应适当调整饮食，同时在用药期间检测血清钾浓度，若发生血钾升高，应适当调整剂量。④EPO长期使用可引起高血压，故慢性肾脏病患者均应监测血压，尤其是初始用药阶段，此外，在抗高血压治疗初始阶段、增加抗高血压药，或因Hb/HCT迅速升高减少EPO剂量时，也应控制与EPO治疗有关的血压升高。同时临床药师告知患者用药初期可出现头疼、低热、乏力等，个别患者可出现肌痛、关节痛等。绝大多数不良反应经对症处理后可以好转，不影响继续用药，嘱其若出现上述症状或上述症状持续存在，应及时告知医护人员和药师。
3.1.2  铁剂的药学监护　由于rhu-EPO 的应用造成铁利用的显著增加，可引起体内铁的相对不足，作为反应铁储备指标的血浆铁蛋白水平明显下降，而研究证明充分补足体内的铁缺乏，既可以显著提高rhu-EPO的治疗效果，又可以明显减少其用药剂量。故临床药师向主管医师建议，可加用多糖铁复合物（PIC）（0.15g，po，qd）补充铁剂，以预防慢性肾脏病患者铁缺乏及保持充分的铁储备。且根据铁剂的药理学特点，临床药师建议：①铁蛋白＞800ng/ml，转铁蛋白饱和度＞50%，要马上停止补铁（因为会导致含铁血黄色沉着症，增加感染机会和脏器功能失常）；②铁剂一般使用至血红蛋白达到正常水平后１个月左右再停药以补足铁的储存量。主管医师经过考虑后采纳了以上建议。此外，口服的铁剂在空腹及不与其他药物同服时吸收效果最好，由于铁制剂对胃肠道有刺激作用，临床药师叮嘱患者最好在两餐之间口服铁剂，这样既能减少对胃黏膜的刺激又有利于吸收；并告知其常见不良反应可能有胃肠道反应（恶心、呕吐、上腹疼痛、便秘和黑便等），以消除其可能出现的紧张不安情绪。
3.1.3  叶酸缺乏导致肾性贫血　肾功能不全造成贫血的一个重要原因就是叶酸缺乏，因为肾功能不全可引起患者厌食、恶心、呕吐、腹泻等一系列胃肠道不良反应，严重影响了叶酸的摄入。在另一方面，肾功能不全行血液透析可使叶酸排出增加，也导致体内缺乏造血物质而贫血。故临床药师向主管医师建议，可加用叶酸片（5mg,po,tid）进行治疗。主管医师同意并采纳了以上建议。
3.2  降压药的选择及药学监护
高血压是慢性肾炎的一个重要并发症，此患者入院时血压达到了180/110mmHg。常用的抗高血压药物配伍有：钙拮抗剂（CCB）和β-受体阻滞剂，CCB和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），CCB和利尿药，利尿药和ACEI／ARB。但ACEI可引起肾小球球小动脉张力降低，使GFR 下降，故在氮质血症时使用ACEI剂量不宜过大，且应密切观察肾功能，更不宜使用保钾利尿剂，以免发生高钾血症。由于该患者肾功能损伤较重，Scr：1215μmol/L，BUN：18.12 mmol/L，ACEI禁用，患者心率偏快，故临床药师向主管医师建议以钙拮抗剂硝苯地平控释片（30mg,po,q12h）为基础，联用β－受体阻滞剂美托洛尔片（12.5mg,po,q12h），视血压变化再酌情考虑是否加用其他抗高血压药物进行治疗。主管医师同意并采纳了以上方案。在治疗过程中，临床药师针对该患者用药依从性差，血压控制不好，对其进行了用药教育：告知患者血压存在昼夜节律变化，夜间血压较低，清晨血压会突然升高，要防止血压波动导致的不良事件（如晨间血压波动造成的猝死、卒中或心脏病发作），稳定心情，避免情绪波动引起的血压骤升，按要求规则服药以使24h平稳控制血压。由于降压药存在个体差异，需从小剂量开始逐渐调整至合适剂量，这需要数日或数周，避免降压过快导致的心、脑、肾等靶器官损害，体位性低血压（突然晕倒），头痛、头昏，心慌、乏力等。这些用药教育及指导对提高患者的依从性起到了一定的作用。
3.3  其他药物的使用及药学监护
入院查体可见患者血磷：2.03mmol/L，高于正常值水平，这是由于慢性肾炎（CKD5期）患者由于肾功能减退，钙磷代谢紊乱，从而出现高磷血症及肾排泄钙增加。故主管医师在治疗上考虑给予碳酸钙维生素D3以减少磷在肠道的吸收，补充钙离子，其中的维生素D3可通过促进肠钙吸收和骨钙沉着，使血钙上升，溶骨过程减缓。临床药师同意主管医师的观点，同时提醒主管医师，使用碳酸钙口服治疗可能会出现便秘等不良反应，在治疗过程中需要留意，必要时可针对便秘采取对症处理。
3.4  患者的病程监护
患者入院后诉头晕不适，查体可见BP:180／110ｍｍHg；考虑头晕不适与血压升高有关，采用硝苯地平控释片＋美托洛尔片联合治疗2d后，患者血压控制仍然不理想，为160／110ｍｍHg，故临床药师建议增加α1－受体阻滞剂及增大腹膜透析液的量进行治疗。主管医师综合考虑后采用了以上方案。增加了哌唑嗪（1mg,po,q8h）的协同降压作用，同时腹膜透析液改为8000ml/d。
入院第3日，患者血压降至150／98ｍｍHg，头晕症状较前好转；患者诉上腹不适，经考虑可能是由于服用多糖铁复合物（PIC）引起的不良反应，进一步了解患者服药况，患者多在饭后3-4h左右服用多糖铁复合物，考虑由于空腹，铁制剂对胃肠道的刺激作用增加，药师叮嘱患者改为饭后1-2h左右服用。
入院第５日，患者BP:145／90ｍｍHg。上腹不适症状较前有所好转。
入院第７日，患者BP:140／90ｍｍHg。患者未诉不适，一般情况良好，患者要求出院，主管医师对患者情况进行评估认为可以办理出院，定期复查。临床药师建议其回家每日监测血压，血压不稳或不降及时与医师或药师联系。
3.5        患者出院后的药学监护及用药教育
经治疗患者病情好转，带治疗方案（用药同住院期间）出院，临床药师叮嘱患者：①低盐低脂优质蛋白饮食，盐摄入2-3g/d，蛋白摄入0.6g/kg*d，切勿使用肾毒性药物，若不清楚，先咨询医师或药师；②适当运动，如步行、慢跑等；③避免过劳、受凉，预防感染；④戒烟限酒，缓解心理压力，避免情绪急剧波动，保持心理平衡；⑤定期门诊随诊复查尿常规、血常规、肾功能等指标；嘱咐患者重大创伤、有其他疾病需治疗时与肾专科医师或临床药师联系，以便兼顾慢性肾炎治疗。
４　小结
临床药学服务的一个重要内容是临床药师参与并协助医师合理用药，提高疑难疾病的药物治疗水平。长期以来我国药师由于脱离临床实践，缺乏临床思维，药师学药不会用药，所以临床药师在提高自身素质的同时，应深入临床实践，加强临床知识的积累，掌握相关疾病的诊断学基础，建立临床思维。同时也可以更好地把药学知识及发展动态带给医师和患者，在防止药物错用、滥用和不合理应用几方面起到重要作用，还可以增强患者药物治疗的依从性。在本例患者诊疗过程中，临床药师协助医师参与患者病史的采集、治疗方案的制定；监护患者药物治疗的全过程，提出合理化建议，实施个体化用药，避免药物不良反应的发生；指导患者正确使用降压和治疗贫血等相关药物，消除患者对药物治疗的疑虑，提高了患者用药的依从性，取得了较好的治疗结果。随着临床药学的发展，临床药师可充分利用自己掌握的药学知识，与医师、护士组成治疗团队，参入临床实践，加强与患者的交流和沟通，更好的保障了患者的健康。

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药师参与临床成功案例，值得学习

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