科学看待药物联用争议点

科学看待药物联用争议点


中国医药报2012年10月10日


　　□ 管云龙

　　随着国家新医改进程的逐渐推进，药师队伍专业素质的不断提高，临床药师参与临床治疗工作得到了医护人员的认可。随着临床药师进一步深入参与临床诊治工作，一些治疗学上的争议点也逐渐增多。笔者在此提出两例争议较多的联合用药，并列出不同观点，为临床药师在工作中如何科学看待类似问题提供参考。


　　速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂的联用

　　经典抗菌药理论认为：繁殖期杀菌剂对繁殖旺盛的细菌作用最强，对静止期的细菌抗菌作用甚微或无作用；而速效抑菌剂能迅速抑制细菌蛋白质的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，使繁殖期杀菌剂不能发挥杀菌作用而降低疗效，故应避免联用。《新编药物学》17版指明：红霉素（速效抑菌剂）与β内酰胺类（繁殖期杀菌剂）药物联用，可发生降效作用。

　　查阅国内外有关文献，近年来上述传统观点却受到质疑。大量临床研究证据表明，杀菌剂（如头孢菌素类）与抑菌剂（如大环内酯类）联用治疗许多感染，尤其是一些严重的或难治性感染，效果良好。

　　速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用取得较好疗效的作用机制目前尚未十分明确，可能与两点有关：一是像大环内酯类药物能抑制细菌生物被膜生成，促进头孢菌素类、氟喹诺酮类等杀菌药对细菌的渗透性而起协同作用；二是β内酰胺类与大环内酯类联用可扩大抗菌谱，必要时，应在完成繁殖期杀菌剂的疗程后，接用快效抑菌剂，则相互作用影响有限，且抗菌谱扩大。所以两者联用是否都会出现拮抗作用，不能一概而论。

　　另外，由卫生部、中医药管理局、总后卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》和中华医学会呼吸病学分会2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中，对社区获得性肺炎的经验治疗都提倡β-内酰胺类与大环内酯类抗菌药联用。

　　阿司匹林与维生素C的联用

　　目前在我国上市销售的阿司匹林和维生素C的各类复方制剂广泛应用于普通感冒或流行性感冒引起的发热。维生素C在酶促羟化反应中作为辅助因子参与体内抗体、胶原形成和组织修补。在感染性疾病或机体应激情况下，人体内抗体合成有所增加，对维生素C需要量往往也增加，适当补充维生素C能提高机体的免疫力。口服后阿司匹林和维生素C主要在小肠上段吸收，维生素C由于含有烯二醇结构而呈弱酸性，能抑制阿司匹林羧基在小肠碱性环境中的解离，从而促进阿司匹林的吸收。阿司匹林主要通过抑制前列腺素、缓激肽、组胺等产生解热、镇痛、抗炎作用。所以两者合用对普通感冒或流行性感冒引起的发热具有协同作用。

　　但阿司匹林的单方制剂说明书大多提示：本品血药浓度已达稳定状态的患者，加用尿酸化药后可减低本品的排泄，可能导致本品血药浓度升高，毒性反应增加。阿司匹林在胃肠道、肝及血液内大部分水解为水杨酸盐，然后在肝脏代谢为水杨尿酸及葡糖醛酸结合物。阿司匹林主要以结合的代谢物和游离的水杨酸从肾脏排泄。服用量较大、时间较长时，药物的主要代谢途径已饱和，未经代谢的水杨酸的排泄量增多。若同时服用大剂量能酸化尿液的维生素C，抑制水杨酸从肾脏的排泄，反而引起水杨酸蓄积，毒性增加。

　　总之，疾病谱组合情况不尽相同，决定了治疗方案的多样化。临床药师在临床实践工作中，遇到自己知识范围内认为不合理的处方时，应先虚心向医护人员请教，当发现医护人员有不同于自己的观点时，应充分重视对方的意见，通过查阅相关文献总结出最佳结论，努力做好医护人员合理用药的好帮手。

　　（作者单位：湖北省监利县人民医院药剂科）

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