上呼吸道感染需抗菌药吗？

上呼吸道感染需抗菌药吗？

作者：北京协和医院急诊科 郑亮亮 朱华栋 来源：中国医学论坛报 日期：2012-09-25

　　人体的上呼吸道包括鼻、咽、喉和扁桃体。急性上呼吸道感染（URTI）是最常见的感染性疾病，是自鼻腔至喉部之间急性炎症的总称，包括以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等各种综合征的一组征候群。虽多数URTI患者即使不使用抗菌药，也有良好预后，但医生作出定位诊断和病毒与细菌的鉴别诊断可限制抗菌药滥用，防止耐药菌株出现。故应尽量对URTI作出明确的定位诊断，以利于下一步治疗。本版通过病例分析，带领全科医生一起学习URTI的诊治。
　　
　　基本诊断流程
　　1全面采集病史 详细了解患者的症状、个人既往史、流感接触史、疫区旅居史。
　　仔细查体 注意观察患者一般状况、生命体征和局部（皮疹、咽后壁、扁桃体、声带、会厌、肺部）体征等。
　　2血常规检查 注意白细胞计数及其分类，初步明确病原体类型。
　　 病原学检查 有条件者应进行该检查，如痰液及咽拭子检查。
　　3胸部X线 有肺部体征者行该检查。
　　心电图 若有心律不齐、早搏、杂音等异常体征，应行心电图检查，必要时可查心脏彩超与心肌酶谱，以排除心肌炎或心包炎。
　　注意鉴别其他急性传染病 警惕疑为其他急性传染病（如麻疹、脊髓灰质炎、脑膜炎、肺炎、肾综合征出血热等）的前驱症状。
　　病例学习
　　病例1
　　患者男性，20岁，着凉后发热2天，体温最高38.3℃，有咽痛、流清涕、咳嗽，无痰，无呕吐、腹泻，偶有头痛、肌痛。既往体健，无流感接触史。
　　1. 这时应做何处置？
　　应先完成查体。
　　2. 若查体见咽后壁充血且有滤泡，其余体征为阴性，考虑为何种疾病？应做何处置？
　　考虑为普通感冒。接下来应常规进行血常规检查。
　　3. 血常规示：白细胞正常，淋巴细胞45%，中性粒细胞45%，考虑为何感染？
　　支持病毒性感染诊断。
　　4. 如何治疗此患者？
　　普通感冒有自限性，通常3~7天；而咳嗽、流涕症状可持续2周以上。
　　90%的普通感冒原发病原体为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占60%，此外还有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒等。本病不宜使用抗菌药。普通感冒的症状无特异性，常只有鼻炎表现，当并发化脓性中耳炎、鼻窦炎等细菌感染时可使用抗菌药。
　　本病以对症治疗为主。发热时可口服非类固醇类抗炎药（NSAID），1~2次/天；鼻塞可用1％呋喃西林麻黄素滴鼻；咽痛可用复方硼砂溶液漱口，或服用华素片等；止咳可用复方甘草合剂。鼻分泌物呈黏稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需抗菌药，除非此症状持续7~10天无改善或反而加重，或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，才考虑细菌感染可能，在积极寻找感染部位的同时加用抗菌药。
　　病例2
　　患者男性，20岁，着凉后发热2天，体温最高38.3℃，有咽痛，在吞咽时加重，有时伴耳部放射；查体见扁桃体肿大、渗出，颈部可触及肿大淋巴结。
　　1. 此患者最可能的诊断是什么？
　　可能为急性咽炎或扁桃体炎。
　　2. 可能的病原体是什么？
　　病毒感染是咽炎或扁桃体炎的主要病原体，尤其是3岁以下婴幼儿。
　　成人和儿童细菌性咽炎的病原学不同，儿童最常见的是A组β溶血性链球菌，成人多由β溶血性链球菌、支原体或衣原体引起。A族链球菌（GAS）所致的化脓性扁桃体咽炎可引起扁桃体周围脓肿等化脓性并发症，也可在感染后2~4周引起非化脓性并发症（如风湿病）。
　　单纯根据临床症状、体征（包括发热、咽痛、咽扁桃体充血水肿和渗出等）不足以区分病毒性或细菌性，须早期行咽拭子培养以进行鉴别诊断。标本取自扁桃体表面、隐窝或咽后壁，操作时咽拭子勿接触悬雍垂和软腭，以免污染。
　　3. 如何进一步处理？是否须用抗菌药？
　　应先对症治疗，然后根据病情和病原学检查结果选择抗菌药。
　　病毒性扁桃体咽炎无需抗菌药。对于病原体尚未确定的扁桃体炎，不应急于使用抗菌药，经验治疗往往是盲目而无效的，有条件者应行病原学检查。明确为细菌性扁桃体炎及其化脓性或非化脓性并发症者，为消除感染灶均须使用抗菌药。
　　迄今尚未发现对β-内酰胺类抗生素耐药的GAS，故青霉素仍是本病的首选抗菌药；羟氨苄青霉素和第1代头孢类抗生素（如头孢拉定、头孢唑啉等）也可使用。青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素（如红霉素、罗红霉素或阿奇霉素）。无并发症的细菌性扁桃体炎抗菌药疗程为5~7天；风湿病、肾小球肾炎患者的咽炎抗菌药使用10~14天；一旦出现严重化脓性并发症，抗菌药疗程应视病情而延长，并注意有无扁桃体周围脓肿，必要时须行外科脓肿切开引流术。
　　病例3
　　患儿2岁，着凉后发热1天，体温最高38.5℃，有咽痛、声嘶、失声、轻咳，无痰，无呕吐、腹泻，间接喉镜检查见喉部黏膜弥漫性充血、肿胀；声带肿胀，鲜红色，游离缘变纯，发声时两侧声带不能闭紧。
　　1. 患儿可能的诊断是什么？
　　考虑诊断为急性喉炎。
　　2. 可能是细菌性感染还是病毒性感染？
　　感染性喉炎大部分由病毒所致，是URTI常出现的一种表现。病毒也可同时侵犯上、下呼吸道，造成急性喉-气管支气管-肺炎。常见病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。
　　原发性细菌感染性喉炎不多见。常见病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。
　　3. 怎样处理？
　　无并发症的单纯病毒性喉炎无需抗菌药，主要对症治疗。本病一般呈自限性，5~7天可自行缓解，但须加强对症治疗，并注意急性喉梗阻的防治，必要时加用糖皮质激素。
　　细菌性喉炎首选青霉素G、苯唑青霉素或羟氨苄青霉素。若明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），应选用万古霉素；若为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌，可选用羟氨苄青霉素+克拉维酸或第2、3代头孢菌素类。抗菌药疗程一般为5~7天。
　　病例4
　　患儿，2岁，着凉后发热1天，体温最高38.3℃，有咽痛，无咳嗽、声嘶。就诊前出现呼吸困难，失声；就诊时前倾坐位，可见三凹征。
　　1. 患儿的诊断是什么？应行何检查？
　　考虑患儿为急性会厌炎。
　　急性会厌炎患者若无呼吸困难，可行直接和间接喉镜检查，但须准备球囊或面罩辅助呼吸、气管插管、环甲膜穿刺术，因可能发生喉痉挛和气道阻塞。纤维喉镜检查见会厌肿胀，可呈樱桃红色，多为苍白色水肿。纤维喉镜可引导插管。对于儿童患者应更强调及时建立人工气道。呼吸困难、流涎、失声、喘鸣患者不可用间接喉镜。侧位颈部软组织X片对此类患者的敏感性达90%。怀疑会厌炎且侧位颈部软组织X片正常者需喉镜检查。会厌宽度＞8 mm，杓会厌折叠宽度＞7 mm，提示会厌炎。
　　2. 可能是细菌性感染还是病毒性感染？
　　细菌是本病的主要病原体，尤其是b型流感嗜血杆菌（Hib），其次有肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌等。
　　3. 如何处理？
　　急性会厌炎须紧急处理，因有气道阻塞的可能，应随时准备气管插管、环甲膜穿刺或切开。
　　Hib对氨苄青霉素的耐药程度逐年上升，故其已不作为首选抗菌药。可首选第3代头孢菌素（如头孢噻肟或头孢曲松），疗程5~7天。

　病例5
　　患儿2岁，流涕、鼻塞伴咳嗽，持续两周，外院治疗无好转，鼻分泌物持续呈黏液脓性，查体额窦处压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛。血常规示白细胞增多。
　　1. 考虑的诊断是什么？
　　考虑为急性鼻窦炎。急性细菌性鼻窦炎的诊断标准为：非特异性上呼吸道感染症状和体征（即流涕、鼻塞伴咳嗽）持续≥10~14天而无改善或存在较严重的上呼吸道感染症状和体征（发热≥39℃、鼻分泌物持续呈黏液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等），外周血象示白细胞增多。
　　2 . 可能是细菌性感染还是病毒性感染？
　　急性感染性鼻窦炎仅0.5%~5%由细菌感染引起。普通感冒合并病毒性鼻窦炎的几率很高，这种无并发症的鼻窦炎有60%的自愈率。
　　3. 如何治疗？
　　大部分病毒性和细菌性鼻窦炎可自行缓解。单纯病毒性鼻窦炎无需抗菌药。细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗菌药，包括青霉素、羟氨苄青霉素。使用至症状和体征改善后7天，一般疗程10~14天。对青霉素过敏者可选择磺胺类或阿奇霉素等。

分析的很详细、明了，谢谢老师！

关于鼻窦炎，建议进一步阅读：IDSA指南:不应使用抗生素治疗急性鼻窦炎
http://www.clinphar.cn/forum.php ... 3&fromuid=15898

太好了，分析得很好。

我等临床药师就是想看这样的材料

很详细，很认真地学习了~~~需要更多类似的文章~~~

分析的好全面啊！

学习了 很有用 谢谢

受用了~感谢感谢！