药师深入临床要找准路径----干预抗菌药的不合理应用可成为一个切入点

药师深入临床要找准路径

——干预抗菌药的不合理应用可成为一个切入点

　　□ 陈  炅

　　编者按

　　药师要深入临床开展工作，就必须主动将自己融入到临床治疗团队中去，如何找到一个好的路径融入团队，在临床药师初期工作中是很重要的一步。抗菌药物合理应用是临床合理用药的重中之重，本文作者提出临床药师做好抗菌药物合理应用工作，可以成为融入临床治疗团队的良好切入点，这或许可为其他药师提供一些工作思路或方法。

　　临床药师初入临床，对专科用药往往处于学习阶段，单一的药学知识无法同专科医生丰富的临床用药经验相比，使得部分临床药师存在一定的畏惧心理，不敢提出问题或建议，无法与医生进行有效沟通。而抗菌药物品种繁多，应用广泛，几乎所有临床科室都涉及抗菌药物的使用。同时，临床医生虽然有丰富的诊断、治疗经验，但由于日常诊疗工作繁忙，很难对抗菌药物的抗菌谱、药代药动学、药物间相互作用、不良反应等有全面了解。因此，干预抗菌药的不合理使用可成为临床药师开展工作的良好切入点。

　　熟练掌握药学知识

　　抗菌药物按其结构特点可分为抗生素（如β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、糖肽类、四环素及氯霉素类等）和人工合成抗菌药（如喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类等）。其中β-内酰胺类又可分为青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类等。临床药师需要熟练掌握各类抗感染药物的抗菌谱、分布特点、药效药动特点、不良反应等。

　　临床药师应熟悉各类抗菌药物大致的抗菌谱，特别是临床常用药物的抗菌谱。如青霉素主要针对革兰阳性菌球菌、革兰阴性球菌、革兰阳性杆菌及螺旋体，但不耐酶；头孢菌素类随着代数的升级，对革兰阴性菌的作用逐渐增强，对革兰阳性菌作用逐渐减弱，但四代头孢对革兰阳性菌和厌氧菌作用又有回升；大环内酯类对衣原体、支原体等非典型病原体有效；头孢他啶、哌拉西林、庆大霉素、碳青霉烯类等对铜绿假单胞菌有较好抗菌活性等。

　　每种抗菌药物在体内都有各自的分布特点，根据其分布特性选用在靶组织浓度较高的抗菌药物，可以更好地发挥其抗菌作用。如青霉素类、头孢类药物一般经肾脏排泄，在尿液中浓度较高；头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林等在胆汁中浓度较高；克林霉素、磷霉素、四环素类及一些喹诺酮类抗菌药在骨组织中分布良好；氯霉素、青霉素、哌拉西林、头孢曲松、头孢他啶、美罗培南等可透过血脑屏障达到有效治疗浓度。

　　对于时间依赖型抗菌药物，如多数β-内酰胺类、克林霉素等，衡量其疗效的药动学指标为T＞MIC，即血药浓度在MIC以上的时间越长，细菌清除率越高，在达到MIC的4~5倍时杀菌作用最好，这时浓度达到了饱和状态，提高剂量对杀菌作用并无增强，所以常规剂量多次给药是这类药物常用的给药方案。

　　对于浓度依赖型抗菌药物，如氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物等，这类药物通常给药剂量较高、频次较少，每日给药1~2次即可。同时，部分抗菌药物具有长短不一的后效应，这也成为设计给药方案的依据之一。

　　不同的细菌感染可能导致多样的临床表现，一些特征性的临床表现常可指导抗菌药物经验性应用。如痰液量大且恶臭，常提示可能为厌氧菌感染导致的肺脓肿；黄绿色脓性痰常提示肺部可能有铜绿假单胞菌感染；患者抗感染治疗后出现白色拉丝状黏液痰，提示可能肺部有真菌感染等。伤口感染时，如感染部位有金黄色分泌物，则可考虑金黄色葡萄球菌感染；如感染部位有绿色脓液，则可能为铜绿假单胞菌产生水溶性绿色素所致。

　　多种感染性疾病都有其常见的致病菌，了解常见疾病的高发致病菌，可以帮助我们有针对性地选择抗菌药物。如社区获得性肺炎常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌等；急性扁桃体炎常见致病菌为乙型溶血性链球菌、葡萄球菌，肺炎双球菌；心内膜炎最常见的致病菌为草绿色链球菌；泌尿系感染常见致病菌为大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌；阑尾炎、胆囊炎以大肠埃希菌感染为主等。同时，还可通过查阅指南、文献等了解该种疾病常规经验用药种类，指导经验用药。

　　正确看待细菌培养和药敏试验非常重要。目前医院的检验科基本都可进行细菌培养和药敏试验，随着抗菌药物合理使用意识的提高，患者标本的送检率也日益提高。但在标本采集环节常存在缺陷，如标本污染、送检不及时、标本采集时机不当等，导致细菌培养结果假阴性或假阳性，继而导致药敏试验出现偏差。所以，在阅读细菌培养报告和药敏报告时一定要综合患者血象、体征等因素全面考虑，以免盲目更换抗菌药物。

     多角度寻找切入点

　　优化给药方案  优化给药方案是临床药师初入临床最常见的干预临床不合理用药的切入点之一。如临床上常见的大剂量β-内酰胺类药物单次给药现象，β-内酰胺类药物大多半衰期短，且为时间依赖型抗菌药物，即血药浓度在MIC以上的时间越长，细菌清除率越高，所以每日须多次给药。临床药师在发现这类医嘱时，即可进行用药干预。

　　干预外科围手术期预防用药  目前，国内许多医院外科围手术期预防性应用抗菌药物存在不规范现象，如给药时机不合理，药物选用起点过高，联合用药，术后使用时间过长等。外科手术患者病情相对单一，且《抗菌药物临床应用指导原则》中对外科围手术期预防性应用抗菌药物有详细规定，临床药师较易发现其中存在的不合理现象并进行干预。

　　干预无指征用药  以下情况常可判定为无指征用抗菌药：病毒性感染或高度怀疑为病毒性感染的患者，如单纯的上呼吸道感染、水痘、小儿腹泻等；无高危因素的外科清洁切口手术；不明原因的发热也不宜立即使用抗菌药。

　　针对特殊人群特殊用药  特殊人群包括：小儿、老人、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能异常者、特殊病理状态者等。如新生儿和小儿用药剂量可通过体重计算，避免应用氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、喹诺酮类、磺胺类等药物；老年人虽然肝肾功生化指标正常，但器官功能已经衰退，应避免使用有肝肾毒性的药物，同时应调整给药剂量；妊娠期或哺乳期妇女，用药时应充分考虑药物对胎儿或婴儿的影响；肝肾功能异常患者用药应综合考虑药物代谢途径、排泄途径、毒性、剂量等因素调整给药方案。

　　抗菌药物是临床使用最为普遍的一类药物，其品种繁多、更新速度快，新的抗菌药物不断进入临床，所以，抗菌药物的合理使用有着至关重要的作用。临床药师作为临床用药一线的参与者，可以利用专业的药学知识为抗菌药物的合理应用提供科学依据和建议。当然，这要求临床药师对抗菌药物相关知识有深入的了解和储备，并且需要不断更新现有知识以适应抗菌药物的快速发展。

　　（作者单位：成都军区昆明总医院药学部）

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