心脑血管疾病患者用药误区分析(转帖)

转自<中国医药报>
                              心脑血管疾病患者用药误区分析（一）
                                                  王秋冬
   编者按  心脑血管疾病是临床上的一组常见病、多发病，近年来有逐渐增多的趋势，虽然现在有很多成熟的治疗方案，但是很多医生在用药时仍然存在一些误区，值得我们注意。作者就其在查房时遇到的临床问题，总结出常见的心脑血管疾病治疗用药的9大误区，在此与大家交流。文章将分3次刊载。
   
  重复用药

　　病例1：患者金某，女，51岁，冠心病，于2月25日入院治疗。2月27日用药处方如下：长期医嘱为5%的葡萄糖注射液500毫升，硝酸异山梨酯注射液25毫升，每日1次；2月27日临时医嘱为硝酸异山梨酯片，每次5毫克，每天3次。

　　原因分析：该患者长期和临时医嘱中，使用的药物是同一种药物，但是属于不同的剂型，其成分基本相似，作用也相同，只是剂型不同，这样给药等于是重复用药。如果患者病情较重，应该使用注射剂；如果患者病情较轻，口服就可以解决问题，因此没有必要同时使用其注射剂和片剂。

　　病例2：患者刘某，男，68岁，脑梗塞，于2月21日入院治疗。当天处方用药如下：0.9%的氯化钠注射液250毫升，血栓通针450毫克，每天1次；0.9%氯化钠注射液250毫升，红花注射液30毫升，每天1次。

　　原因分析：血栓通为临床常见的活血化瘀药物之一，主要是扩张血管、改善血液循环。红花也是活血化瘀类药物，也具有扩张血管、改善循环的作用。两者虽然成分有差别，但作用类似，没有必要将这两种药物联合使用，这样等于重复用药，其实使用一种就可以。

　　病例3：患者王某，男，75岁，冠心病、高血压，于3月1日入院治疗。3月2日用药处方如下：长期医嘱为悦宁定20毫克，每天1次；临时医嘱为洛丁新每天两次，每次20毫克。

　　原因分析：该患者用的药物悦宁定和洛丁新均为商品名，前者为马来酸依那普利，后者为盐酸贝那普利，都是血管紧张素转换酶抑制剂，作用机理相同，降压作用类似，同时使用等于是重复用药。这种临床上搞不清商品名，而导致的用药失误，时有发生。

　　病例4：患者李某，女，54岁，脑梗塞、冠心病，于2月10日入院治疗。2月11日用药处方如下：长期医嘱为0.9%氯化钠注射液250毫升，丹红针30毫升；0.9%氯化钠注射液250毫升，丹参酮针20毫升。临时医嘱为2月11日银杏叶片28.8毫克，每天3次，口服。

　　原因分析：在该患者的用药中，长期医嘱使用了丹红注射液、丹参酮注射液，这两种药物作用类似，成分相似，联合使用等于重复用药。临时医嘱又用银杏叶片口服，其作用与以上药物也有相似之处，临床上没有必要将这3种药物一起使用。

　　选择药物不恰当

　　病例1：患者贾某，男，67岁，高血压、前列腺增生症，3月5日入院治疗。3月6日长期医嘱为利血平0.25毫克，每天1次。

　　原因分析：该患者不仅是高血压患者，而且伴有前列腺增生，使用的利血平虽然也是降压药物，具有降压作用，但是选用这种药物，并不恰当，因为该药物对于老年人是慎用的。阿夫唑嗪同时可以治疗中重度前列腺增生和高血压，选用该药才是合适的。

　　病例2：患者杨某，男，47岁，高血压、高钾血症，3月7日入院治疗。3月7日用药处方如下：长期医嘱，咪达普利每次20毫克，每天1次。

　　原因分析：咪达普利为血管紧张素抑制剂，是临床上常用的一类降压药物，可以用于原发性高血压、1型糖尿病等，但是对于高血钾患者，使用该药物，可能使高血钾恶化，所以在此选择这种药物不恰当。

　　病历3：患者连某，女，43岁，高血压、冠心病，3月11日入院治疗。3月12日用药处方如下：长期医嘱，可乐定0.1毫克，每天两次。

　　原因分析：该患者虽然是高血压，但是从病程记录和检查结果看，属于肾性高血压，选择可乐定不恰当。该药物不仅是治疗高血压的二、三线药物，而且对于肾性高血压效果并不好，最好使用治疗肾性高血压效果好的肼屈嗪。

　　病例4：许某，男，79岁，心绞痛、高血压，1月21日入院。1月22日用药处方如下：长期医嘱，盐酸维拉帕米，每次口服80毫克，每天3次。

　　原因分析：该患者患有心绞痛合并高血压，虽然使用盐酸维拉帕米可以治疗心绞痛和高血压，但是该患者使用硝苯地平效果最好。两者虽然都能够有效地治疗变异型心绞痛或典型心绞痛，但是硝苯地平的外周血管扩张作用更强，而对窦房结及房室结传导的作用较小，因此更适应于治疗心绞痛合并高血压。

　　联合用药导致疗效降低

　　病例1：患者王某，女，49岁，心律失常、肺结核，1月5日住院治疗。1月5日用药医嘱为：硫酸奎尼丁0.2克，每天3次；利福平每天0.6克，顿服。

　　原因分析：该患者为心律失常，心房颤动，选用硫酸奎尼丁是不错的，但是该药物可以与利福平发生药物相互作用，利福平可以增加本药的肝脏内代谢，减低血中药物浓度，所以不宜联合使用。如果联合使用，应该酌情调整剂量。

　　病例2：患者田某，男，81岁，高血压，1月2日住院治疗。1月2日用药处方如下：长期医嘱为尼群地平，每次10毫克，每天1次；临时医嘱为克咳胶囊，每天3次，每次3粒口服。

　　原因分析：该患者长期医嘱用药中没有用药禁忌，但是在与临时医嘱合用时，因为患者气管炎发作，咳嗽时，使用了治咳药物克咳胶囊，该药物含有麻黄素。这两种药物可以发生相互作用，麻黄素可以降低尼群地平的抗高血压疗效。使用尼群地平治疗时，应该避免服用含有麻黄素的制剂。

　　病例3：患者张某，男，53岁，高血压，1月15日住院治疗。1月19日用药处方如下：长期医嘱为利血平每次0.1毫克；临时医嘱为芬布芬，每次0.3克，每天两次口服。

　　原因分析：该患者为高血压患者，住院后风湿性关节炎复发，临时医嘱使用了芬布芬，与利血平会发生相互作用，导致利血平降压效果降低，所以两者不宜联合使用。

　　病例4：患者雪某，女，86岁，心绞痛、高血压，2月23日入院治疗。2月24日处方用药如下：长期医嘱为地高辛每次0.125毫克，每天3次口服；临时医嘱：甲氧氯普胺每次10毫克，每天3次。

　　原因分析：甲氧氯普胺，又叫胃复安，是常用的镇吐药物，可以促进胃肠蠕动，可以促进胃的排空，从而降低地高辛的疗效，使用时两者不宜合用。

　　（作者为河南省平顶山市平煤医疗集团总医院临床药学室主任）

心脑血管疾病患者用药误区分析(二)




　　□王秋冬

　　配伍禁忌

　　病例1：患者谷某，女，43岁，高血压、冠心病，2月27日入院。其2月28日用药处方：0.9%氯化钠注射液250毫升，碳酸氢钠注射液2.5克（50毫升），盐酸尼卡地平每分钟0.5微克/分钟快速滴注。

　　原因分析：该药物配伍中，碳酸氢钠属于碱性，而盐酸尼卡地平属于酸性，两者容易发生化学反应，降低疗效，存在配伍禁忌，不宜在一起配伍使用。如果使用，应该分开，不可置于同一输液中。

　　病例2：患者台某，女，66岁，充血性心力衰竭、高血压，2月1日入院治疗。长期医嘱为：地高辛注射液0.25毫克，每日1次；葡萄糖酸钙注射液20毫升，0.9%氯化钠注射液500毫升，静脉滴注，每日1次。

　　原因分析：地高辛是一种强心药，与心肌细胞膜上K+、Na+ATP酶结合，促进Ca2+内流，使肌浆内Ca2+浓度升高，加强了心肌的兴奋与收缩偶联，而发挥强心作用。如与钙类制剂合用，会使心肌收缩力增加，从而引起心律失常，甚至造成心脏猝死，静脉注射时，更容易发生，一旦发生后果非常严重，所以不宜配伍使用。

　　病例3：患者黄某，男，69岁，急性心力衰竭，3月1日入院治疗。入院后立即静脉给氨力农，给予负荷剂量60毫克，用生理盐水稀释后，缓慢静脉滴注，同时使用速尿40毫克，一起静点。

　　原因分析：氨力农为非强心苷类强心药物，用于各种急性心力衰竭和慢性难治性心力衰竭的短期治疗，疗效肯定。但是该药物与速尿一起合用，会立即产生沉淀，故两者不宜一起配伍使用。

　　病例4：患者魏某，男，45岁，急性心肌梗死，3月18日入院抢救。其医嘱为：去甲肾上腺素1毫克，使用5%葡萄糖注射液稀释后，静脉滴注；0.9%氯化钠注射液250毫升，氨茶碱0.25克，每日两次。

　　原因分析：去甲肾上腺素是人工合成的拟肾上腺素，可以用于治疗急性心肌梗死、体外循环引起的低血压等，但是在治疗时，如果与偏碱性药物，如氨茶碱配伍注射使用，容易失效，是不宜配伍使用的。

　　药物使用过量

　　病例1：患者蔡某，男，54岁，室上性心动过速、充血性心力衰竭，3月9日入院治疗，3月10日开始使用地高辛0.25毫克，每日3次给药。

　　患者用药5天后，出现呕吐、头痛和心悸现象，后诊断为地高辛中毒，停用地高辛和利尿药物，症状减轻。

　　原因分析：地高辛为强心苷类药物，因为其治疗指数狭窄，如果剂量过小，难以发挥疗效；剂量过大，又容易出现毒性反应，给其使用带来了困难。在临床使用时，应该注意剂量个体化，有条件的要监测地高辛血药浓度，防止地高辛过量中毒。

　　病例2：患者郭某，女，37岁，心律失常，有肾病史，2月22日入院治疗。当日用药如下：长期医嘱为盐酸索他洛尔每次160毫克，每日两次。用药后，患者出现心动过缓、低血压和低血糖。

　　原因分析：患者出现心动过缓、低血压和低血糖是药物过量的主要症状，该患者虽然年轻，但是有肾病史，而且出现了肾功能不全，肾功能监测显示，其肌酐清除率为8毫升/分钟。对于这样的患者，需要实行个体化给药，必须调整减小用药剂量。

　　病例3：患者程某，男，62岁，高血压、心绞痛、胃肠溃疡，3月7日入院治疗。3月8日用药如下：长期医嘱为拉贝洛尔，每次100毫克，每日两次；西米替丁每次0.2克，每日两次。用药后患者出现体位性低血压和心动过缓。

　　原因分析：该患者是高血压、心绞痛患者，同时有胃肠溃疡，拉贝洛尔合并使用西米替丁，可以发生相互作用，导致本药的生物利用度增加，疗效增强，使药物相对过量。在两者合用时，应该注意调整剂量。

　　病例4：患者胡某，女，49岁，原发性高血压、充血性心力衰竭，3月12日入院治疗。当日用药处方如下：赖诺普利5毫克，每日1次。用药后患者出现严重的低血压。

　　原因分析：该患者属于原发性高血压，使用赖诺普利较好，但是该患者在治疗充血性心力衰竭时，曾经使用过利尿剂，存在水、钠缺失，本药开始使用时，应该使用小剂量2.5毫克，逐渐增加剂量，以防止出现过量。

　　忽视禁忌证

　　病例1：崔某，女，41岁，心房颤动，肌酐为356~707微摩尔/升，肾清除率为10毫升/分钟，1月2日入院治疗。1月3日用药处方为：硫酸奎尼丁0.3克，每天3次。

　　原因分析：该患者为心房颤动患者，使用硫酸奎尼丁是其适应证，但是该患者存在肾功能不全，使用硫酸奎尼丁时，应该属于禁忌证，不宜使用。

　　病例2：患者梁某，男，47岁，高血压，3月4日入院治疗。当日用药医嘱如下：哌唑嗪1毫克，睡前服用。

　　原因分析：经询问病史得知，该患者以前使用一线抗高血压药物阿替洛尔不够理想，虽换成二线药物哌唑嗪，但是该药物有神经系统不良反应，会导致头痛、失眠、疲劳、抑郁、情绪改变等。该患者以前有抑郁症史，属于使用禁忌，因此不宜使用该药物。

　　病例3：患者孔某，男，76岁，高血压，2月28日入院治疗。3月1日处方用药为：普萘洛尔，每次40毫克，每天3次。用药后患者出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等反应。

　　原因分析：该患者使用普萘洛尔治疗高血压，具有明确适应证，但是该患者使用后出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，是必须注意的，该药物慎用于有过敏史的患者，在使用前应该询问药物过敏史。

　　病例4：患者李某，女，61岁，冠心病、高血压，3月2日入院治疗。当日用药处方为：雷米普利2.5毫克，每日1次晨服。用药后患者出现听力明显下降。

　　原因分析：经询问病史得知，该患者在住院前，曾经有耳鸣、听力障碍病史，后经过治疗症状消失，对于这样的患者，是不宜使用该药物的。在使用前，应该注意询问患者是否有听力障碍，如果有，则不宜使用。

病例1：硝酸异山梨酯长期使用，易产生耐药

心脑血管疾病患者用药误区分析(三)

   □王秋冬

　　用药方法不当

　　病例1：患者许某，女，46岁，快速室上性心律失常。3月14日住院治疗，3月15日用药处方如下：临时医嘱为艾司洛尔30毫克，静脉滴注，滴速为0.2毫克/千克体重·分钟。注射后，患者感到注射部位发热、疼痛等。

　　原因分析：该病例选择药物正确，但是使用时，用药方法不当。艾司洛尔滴速过快可引起注射部位反应，故滴速一般不宜大于0.1毫克/千克体重·分钟，这样可以减少不良反应的发生。

　　病例2：患者徐某，男，78岁，高血压，2月14日入院治疗。当天临时医嘱为：硝普钠600微克/每分钟，静脉滴注。血压一直控制不理想，再次使用该药物静脉滴注，仍然效果欠佳。

　　原因分析：该药物对于控制高血压急症，如高血压危象、恶性高血压效果较好，但是在使用时，如果按照体重10微克/（千克/分钟）给药10分钟降压效果不理想，应该考虑停药，换用其他药物，或者是联合使用其他降压药物。再次单独使用该药物是不当的。

　　特殊人群使用不当

　　病例1：患者魏某，女，32岁，怀孕4个月，出现高血压。3月1日住院治疗，3月2日长期医嘱为：缬沙坦每次80毫克，每日1次。

　　用药分析：该患者不是普通患者，而是怀孕4个月的孕妇，使用缬沙坦是不当的，它有可能造成胎儿发育受损甚至死亡。虽然目前对此还不能够肯定，但是美国FDA已将此药评为妊娠头3个月C类使用，评为妊娠3个月后D类使用，所以此药应该慎用于孕妇。

　　病例2：患者杨某，女，43岁，高血压。3月1日住院治疗，3月2日用药处方如下：长期医嘱为利舍平0.25毫克，每日1次。患者用药两周后，出现胃酸、胃痛、烧心等症状，而且越来越严重，最后换用其他药物治疗。

　　原因分析：询问病史得知，该患者有活动性胃溃疡。在使用利舍平治疗高血压时，会导致活动性胃溃疡复发，所以有这种病史的人，是不宜使用利舍平的。

　　病例3：患者封某，男，67岁，脑动脉硬化、高血压。1月26日住院治疗，1月27日用药处方为：盐酸氟桂嗪胶囊，每次20毫克，每晚使用。使用1个月后，患者出现原地踏步、反复走动、不能够静坐等症状。

　　原因分析：该药物是治疗脑动脉缺血性疾病的有效药物之一，但是在用于老年人时，如果使用时间过长，容易导致锥体外系症状出现。所以在使用时应该注意，不可长时间用于老年人，一旦出现这些症状，应该及时停药。

　　病例4：患者田某，男，13岁，高血脂。1月25日住院治疗，1月26日用药处方如下：长期医嘱为吉非贝齐片0.15克，每日两次。

　　原因分析：该患者年龄为13岁，属于儿童，使用吉非贝齐没有明确的安全性资料。该药可能影响到儿童的生长发育，所以是不宜使用的，属于儿童慎用药物；如果使用，要权衡利弊，不可盲目使用。

　　不合理的中西药物联合使用

　　病例1：患者温某，女，49岁，高血压。2月3日住院治疗，2月4日处方用药如下：长期医嘱为心得安（普萘洛尔）5毫克，每日4次；临时医嘱为复方丹参片，每次3片（每片0.3克），每日3次。

　　原因分析：该患者使用两种药物治疗高血压，这两种药物单独使用，都可以发挥作用，但是丹参可以拮抗心得安收缩冠状动脉的作用，心得安也可以阻断丹参松弛支气管平滑肌的作用，所以两者不宜联合使用。

　　病例2：患者朱某，女，68岁，心力衰竭。3月1日住院治疗，3月2日用药处方如下：长期医嘱为地高辛0.25毫克，每日1次，临时医嘱为黄连上清丸，每次6克，每日两次。

　　用药分析：该患者使用的地高辛属于强心苷类药物，在与含生物碱的中药黄连上清丸合用时，后者在胃肠道具有强大的杀菌作用而改变肠菌群，使地高辛药物在肠内代谢减少，血药浓度升高，易发生中毒反应。

　　病例3：患者华某，男，63岁，室性心律失常。3月6日住院治疗，3月7日用药处方如下：长期医嘱为慢心律150毫克，每日3次；临时医嘱为复方甘草合剂，每次20毫升，每日3次。

　　原因分析：复方甘草合剂是由甘草流浸膏配置而成，含有甘草酸。甘草酸作用类似醛固酮，与慢心律合用可以加重排钾，可导致低血钾症。两药在联合使用时必须注意，必要时需要补钾。

　　病例4：患者刘某，女，56岁，心房颤动。2月21日入院治疗，2月22日处方用药为：长期医嘱为硫酸奎尼丁0.3克，每日3次；胃康宁，每次5片（每片0.25克），每日4次；临时医嘱为喉症丸，每次8粒（22粒为1克），每日两次。

　　原因分析：该患者使用了一种西药，两种中药。在联合使用时，这两种中药属于碱性中药，可以增加肾小管对奎尼丁的重吸收，减少其排泄，使奎尼丁的血药浓度升高，从而易导致中毒发生，应该引起注意。

　　（作者为河南省平顶山市平煤医疗集团总医院临床药学室主任）








　

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