抗心衰应避免肾功恶化：病例简介

抗心衰应避免肾功恶化：病例简介

作者：上海交通大学附属第一人民医院心内科 刘少稳 来源：中国医学论坛报 日期：2012-08-17



病例简介
　　【病史】
　　患者男，41岁，2002年发现血压升高，最高180/100 mmHg，控制欠佳。2010年12月超声心动图示：LA：50 mm，LVD：59 mm，室间隔11 mm，LVEF：37%，未见二尖瓣反流，轻中度三尖瓣反流，肺动脉收缩压40 mmHg。患者反复咳嗽、咳痰9年，肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍。否认糖尿病史。2011年9月出现活动后胸闷气促，夜间不能平卧，时有端坐呼吸，伴双下肢浮肿，尿量减少，少量泡沫痰，无胸痛。心电图示快速房颤，心室率155次/分，不完全左束支传导阻滞。于2011年9月收治入院。
　　[查体]
　　体质指数（BMI）: 27 kg/m2, 血压: 150/90 mmHg，双侧颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未及公式音，心界向左下扩大,心率96次/分，第一心音强弱不等，A2>P2，心律绝对不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢轻度可凹陷性水肿。
　　[入院后辅助检查]
　　动态心电图：基本为窦性心律，平均105次/分，最小78次/分，最大124次/分，室性早搏（室早）30364个，826阵短阵室性心动过速和3436次成对室早，房性早搏14114个。心超：LA：48 mm，LVD：70 mm，室间隔11 mm，LVEF:30%，未见二尖瓣反流，轻中度三尖瓣反流，肺动脉收缩压50 mmHg。
　　脑钠肽（BNP） 985 pg/ml。24小时尿蛋白0.52 g，空腹血糖3.5 mmol/L，餐后2小时血糖12.1 mmol/L。
　　[诊断]
　　高血压病，高血压性心脏病，全心扩大，心律失常，阵发性房颤，心功能不全，心功能
　　Ⅳ级；慢性支气管炎，阻塞性肺气肿；2型糖尿病；慢性肾功能不全。
　　[住院期间药物治疗]
　　硝普钠（3~6 mg/h），地高辛0.125 mg qd，福辛普利钠片10 mg qd，托拉塞米20~40 mg qd iv，螺内酯 20 mg qd，门冬氨酸钾镁片、氯化钾补钾，卡维地洛从小剂量（6.25 mg Bid）开始、出院时12.5 mg Bid，华法林2.5 mg qd，阿卡波糖50 mg qd，氨氯地平5 mg qd。
　　[出院后随访]
　　2011年9月16日出院，住院期间体重减轻6 kg，出院时稍活动无气急，夜间能平卧。肾功能较入院时改善，肌酐：118 μmol/L，尿素氮：10 mmol/L。
　　2011年9月29日门诊随访：血压115/75 mmHg，颈静脉显露，心率75次/分，律绝对不齐，血肌酐：229 μmol/L，尿素氮：21.15 mmol/L,钾：5.6 mmol/L；予暂停福辛普利钠片，利尿剂减量（停螺内酯，呋塞米由40 mg减至20 mg qd）。
　　2011年10月1日气急胸闷再发，夜间不能平卧，急诊扩血管和静脉利尿剂治疗，症状缓解。10月13日复诊，加强低盐饮食宣教，据体重调整利尿剂用量，加螺内酯，之后随访血压、电解质、肾功能如表。期间药物未调整：呋塞米20 mg prn，螺内酯 20 mg qd，卡维地洛18.75 mg（早），12.5 mg（晚），华法林2.5 mg qd，阿卡波糖50 mg qd，氨氯地平5 mg qd。
　　2012年1月急性左心衰再发，急诊予扩血管利尿治疗后缓解。2012年6月16日气急再发，血压：150/95 mmHg，肌酐：180 μmol/L，尿素氮：11.3 mmol/L，予利尿扩血管，体重减轻3 kg，症状改善。复查心超各参数较2011年明显好转, LA：49 mm，LVD：56 mm，室间隔11 mm，LVEF：46%，肺动脉收缩压30 mmHg。6月18日复查，肌酐：151 μmol/L，尿素氮：9 mmol/L，开始予氯沙坦50 mg qd。6月25日复查肌酐：191 μmol/L，尿素氮：9.6 mmol/L，继续予氯沙坦治疗。
　　■讨论
　　肾功能不全的原因
　　心肾综合征（CRS）共分为5种亚型： CRS1型，即急性心肾综合征，是指急性心功能恶化导致肾功能异常；CRS2型，即慢性心肾综合征，是指慢性心功能异常导致肾功能受损；CRS3型，即急性肾心综合征，是指急性肾功能恶化导致心功能异常；CRS4型，即慢性肾心综合征，是指慢性肾功能异常导致心脏疾病；CRS5型，即继发性心肾综合征，是指全身系统性疾病导致心脏和肾脏功能同时异常。
　　该患者有高血压病史多年、餐后血糖升高、蛋白尿，提示有高血压性肾病和糖尿病肾脏损害的基础。2011年入院时心衰严重伴肾功能不全，考虑急性心衰使肾功能恶化，当应用利尿剂和扩血管药物后，心衰改善时肾功能曾一度改善也证实了心衰对肾功能的不利影响。
　　随访过程中肾功能恶化的原因（利尿过度？）
　　患者始终有颈静脉充盈、而无容量不足的表现，曾有利尿剂减量后导致一次急性左心衰发作，考虑是否由于应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）引起？门诊停用福辛普利钠片后肾功能稍改善，但仍高于正常值。因此，其肾功异常不完全由药物因素引起。
　　患者第1次门诊随访时血肌酐为229 μmol/L，较出院前显著升高，血压115/75 mmHg，该血压水平对于高血压肾病患者来说可能太低，引起肾脏灌注下降，导致肾功能恶化，之后随访血压控制在120~130/70~90 mmHg，肌酐水平较稳定。这样的患者血压不宜太低（当然也不宜太高），以免加重心脏的后负荷，导致心衰失代偿。因此，心衰伴高血压肾病导致肾功能不全时，血压的治疗窗尤其窄。
　　治疗心衰同时如何保护肾功能
　　对心衰合并肾功能不全患者的治疗比较棘手，维持患者的等容量状态非常关键。其中低盐饮食宣教尤其重要，每日应限钠2 g。另外，还应尽量减少利尿剂的用量，并根据体重调整利尿剂的用量，避免利尿剂激活交感神经-RAS系统的不利作用，以保护肾功能。在心衰患者中应用具有循证医学证据的药物包括ACEI或ARB以及醛固酮受体拮抗剂时要注意监测肾功能和血钾。由于该患者出现肌酐和血钾升高，故停用了福辛普利钠片和螺内酯，之后血钾恢复正常，门诊随访仅给予螺内酯，2012年6月重新起用了氯沙坦，这是合理的。
　　此外，伴慢性肾功能不全者在使用初期,可能会有血肌酐的暂时升高,此时也不要轻易停止使用ACEI/ARB,因为肌酐的轻度上升恰恰提示 ACEI/ARB对肾脏的保护作用，肌酐上升＜30%或绝对值＜265 μmol/L可继续使用ACEI/ARB。
　　器械治疗的选择时机
　　该患者第1次入院时LVEF<35% ,伴有频发的室早和短阵室性心动过速，看上去似乎存在埋藏式心脏复律除颤器（ICD）的适应证，但该患者从未经过正规的药物治疗。对此类患者应 首先给予至少3个月的正规治疗，然后再评估心脏的结构和功能，以决定是否进行器械治疗。
　　Take home message
　　上海交通大学附属第一人民医院心内科 刘少稳
　　心衰患者常伴随多种合并症，为治疗带来很大的挑战。心衰的治疗在急性期以改善症状为主，通常是根据患者的病情合理应用利尿剂和扩血管药物，必要时加用强心药物。ACEI/ARB和醛固酮拮抗剂均是可以改善患者长期预后的心衰基本治疗药物，在联合应用时应注意其对血钾的影响。对于高血压性心脏病、心衰合并肾功能不全或糖尿病的患者，控制血压的同时应兼顾心功能和肾功能的保护。该患者在将来的治疗中，如果可能还应逐渐减少钙离子拮抗剂的用量，增加ACEI/ARB和β受体阻滞剂的用量。比索洛尔和美托洛尔缓释片治疗和预防心律失常的作用优于卡维地洛，这3种β受体阻滞剂都可改善心衰患者的预后。限盐、维持患者的等容量状态也是心衰患者重要的基础治疗方法，同时还应注意心衰诱因的纠正和预防，如阵发性房颤、睡眠呼吸暂停综合征等。



　■国内专家点评
　　控制心衰要兼顾改善肾功能
　　肾功能不全的原因
　　高血压和糖尿病是主因。未控制的高血压在10~15年间可发生肾功能障碍。显著的血肌酐水平升高往往意味着已有中度肾功能障碍。此外，2型糖尿病加剧了肾功能损害。
　　心衰进一步加重了肾功能不全。患者首次入院原因为急性失代偿心衰。入院前表现为左心衰竭，入院时有明显浮肿，提示也有右心衰竭。由高血压所致左心衰竭发展至右心衰竭和全心衰竭一般需数年或更长，伴糖尿病者这一过程可缩短至2~3年。此次心衰发作的诱因为：摄盐偏多、快速心室率的房颤和血压高。
　　可否称为CRS？广义上讲可以的。但如按较严格的CRS定义(心脏和肾脏两者中一个脏器的功能不全或衰竭导致另一个脏器的功能不全或衰竭)，则不完全符合。患者肾功损伤的基本原因不是心衰，故称之为高血压和糖尿病所致的肾功能不全更合适。
　　随访中肾功能恶化原因
　　出院后应进行长期抗心衰治疗：应将利尿剂＋ACEI＋β受体阻滞剂作为标准治疗方案，并使利尿剂维持患者处于”干重”状态，ACEI和β受体阻滞剂要用至目标剂量或最大耐受剂量。
　　该患者β受体阻滞剂宜选用比索洛尔或美托洛尔，可更好地降低房颤和窦律时的心室率。福辛普利未增量、反而减量是由于肌酐水平升高，这是伴肾功损伤患者的治疗矛盾，可以理解。临床上可采用下列几种方法处理：①停用氨苯喋啶；②继用呋噻米并加量；③福辛普利逐渐增量；④每次增量后观察2~4周，往往起初肌酐水平升高，之后可稳定或下降，若持续升高应请肾内科医师帮助。
　　如何保护肾功能
　　肾功能障碍是心衰预后不良的危险因素，也是心衰难以控制的重要原因。该患者心衰由高血压和糖尿病所致，故应：①长期控制血压＜130/80mmHg；②控制血糖；③有效控制心衰，尽量达到无症状；④评估是否已有慢性肾病（CKD），BNP＞200 pg/ml、估计的肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/(min·1.73m2)方有诊断价值，此时应与肾内科医师合作制订治疗方案。⑤治疗药物主要应用ACEI/或ARB；轻度肾损如需要可加用醛固酮拮抗剂，血肌酐水平＞220 mmol/L、血钾＞5 mmol/L，则不宜使用；中度或重度肾损仍可用β受体阻滞剂。
　　器械治疗问题
　　不考虑CRT适应证，理由如下：①患者LVEF＞35%，治疗后为46%，今后有望稳定或继续改善；②QRS波未增宽，提示未有显著非同步化现象；③伴有房颤，目前CRT治疗房颤的获益证据尚不够充分，需从严掌握适应证。
　　也不考虑ICD适应证，原因是：①LVEF并不低；②动态心电图上有室早、短阵室速，但无持续性、快速性室性心律失常，也无心律失常所致血流动力学改变（包括轻度改变）的证据；③患者尚未进行标淮和优化的抗心衰治疗（至少3个月），有待继续观察。应增加β受体阻滞剂剂量，其已被证实有助于降低心源性猝死的发生率。

　　

　　应重视急性心衰患者的肾功能保护
　　心、肾疾病常常同时存在，相互影响。心脏疾病及其相关治疗可引起急慢性肾损伤，也可导致慢性肾功能急性恶化，反之亦然。因此，充分认识和正确处理CRS在心脏、肾脏疾病的防治中就显得十分重要。
　　该患者在急性心功能不全反复发作和治疗过程中，肾功能逐渐恶化。所提示的核心问题是：保护急性心衰患者的肾脏是重要的病理生理目标，任何心衰的治疗方案均应尽量不影响或有利于肾功能的改善。面对心衰伴肾功能不全的病例，我们常需回答以下几个问题：
　　肾功能不全的原因
　　患者为中年男性，有8年多明确高血压病史，但未进行过肾脏相关检查，以“心功能不全”收入院。入院查24小时尿蛋白0.52 g，血肌酐197 μmol/L，考虑患者存在慢性肾功能不全，以高血压肾病的可能性大。患者入院后餐后血糖增高，但在应激状态下的血糖增高并不能反映患者的真实血糖情况，应在病情稳定后行正规的口服糖耐量试验及糖化血红蛋白测定以明确有无糖尿病，故该患者糖尿病肾病尚无法确诊。患者在心衰控制后，肾功能有所好转，故考虑患者肾功能不全多为慢性肾功不全急性加重，慢性肾功不全的基础是高血压肾病，急性加重的原因是心功能不全。
　　随访中肾功能恶化的原因
　　该患者带强心剂、利尿剂及ACEI出院，但随访过程中肾功能不全进一步恶化，这是治疗中的难题之一。该患者肾功能恶化的可能因素为：心衰本身所致肾前性肾脏低灌注；为了纠正心衰而过度利尿可以加重肾前性肾脏灌注不足；ACEI的使用也是造成肾脏灌注不足的原因之一。当这三种因素同时存在，加上患者本身的慢性肾功能不全，可使肾功能在短期内快速恶化。而且，该患者血压长期偏高，是否存在动脉病变也值得考虑，如果该患者存在肾动脉粥样硬化/肾动脉狭窄所致缺血性肾病时，ACEI的使用就更易造成肾功能的恶化。常规肾动脉超声检查是必要的。
　　治疗心衰的同时如何保护肾功能
　　心衰合并肾功能不全的治疗需注意几点：①ACEI/ARB等RAS抑制剂是高血压、心脏病、心衰患者中常用的药物，但当患者合并肾功能不全时，使用此类药物可致肾功能不全恶化。恶化的原因常是多因素的，首先应注意排除缺血性肾病，同时使用利尿剂和阿司匹林等非类固醇类抗炎药更易使肾功能恶化。当心衰纠正、排除缺血性肾病、排除多种引起肾前性肾脏灌注不足的因素、肾功能非重度衰竭时，可谨慎使用ACEI/ARB以满足心肾保护的需要。但在使用过程中监测尿量、肾功能及电解质是非常必要的，血肌酐短期上升30%以内，可在密切监测下使用；但上升超过50%则应停用。该患者在心衰等全身情况稳定后使用ARB是有益的，也并未再引起肾功能的恶化。②利尿剂的合理使用。切忌利尿过度以造成肾前性肾脏低灌注。③避免为改善心衰、降低心脏压力负荷而过度降压，从而导致肾前性低灌注。④慎合用其他可能导致肾实质损伤的药物。

　　■国外专家点评
　　对高血压心衰伴肾功能不全治疗的几点建议
　　这是一个很有挑战性的病例，高血压性心脏病伴有肥胖相关的合并症（糖尿病、高血压、高尿酸血症、肺动脉高压）导致肾衰竭（急性期CKD III期）。肾衰竭的进展使得心衰的治疗变得非常困难，这样的患者日益增多，在西方国家已占到心衰患者的20%~40%。
　　1. 患者的代谢综合征（肥胖、高血压、糖尿病、高尿酸血症）通常与睡眠呼吸暂停综合征密切相关，建议此患者做睡眠呼吸监测。
　　该患者第1次住院时表现为明显的容量负荷过重、急性肾功能不全、新发的房颤伴室性心律失常，因此治疗的主要目标应该是稳定容量状态，控制室率，避免肾功能进一步受损并开始使用改善心脏和肾脏重构的药物(ACEI/ARB，β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂)。使用硝普钠可扩张肾血管，降低后负荷，应用24~48小时是安全的。全身和肾血管收缩可引起肾功能衰竭，因此静脉扩血管药物在急性心衰伴肾衰的患者中有适应证。
　　对于房颤伴快速心室率的患者，地高辛和卡维地洛是很好的选择。但如果心室率控制欠佳尤其伴有室早时，我会推荐比索洛尔，这是一种长效的β受体阻滞剂，半衰期16小时，对交感神经兴奋导致的心律失常非常有效，同样可改善射血分数，降低死亡率。该患者经过利尿治疗后，体重降低6 kg ，随之肾脏功能也得到改善，提示容量负荷过重引起了急性肾功能衰竭（通过神经激素激活和肾静脉高压机制）。所有收缩功能不全的患者都需要在出院前使用ACEI /ARB和β受体阻滞剂，但如果患者同时存在肾功能不全，应用ACEI /ARB和螺内酯2周后需要复查肾功能和血钾。尤其对于糖尿病患者，这些药物会导致肾小管酸中毒，引起高钾血症。
　　2. 门诊随访发现，患者在血压“正常”的情况下出现了高钾血症和肾功能不全。已有证据显示，治疗剂量的ACEI/ARB可使肌酐较基线增高50%。
　　另外，临床上一个重要现象是，糖尿病和长期高血压的患者比正常血压的患者需要更高的肾脏灌注压才能维持正常的肾功能。ACCORD研究显示，激进降压至120 mmHg以下可使急性肾功能不全和高钾血症的发生率增加3倍。随访中患者的血压曾为115/75 mmHg，这个血压对一般的患者是合适的，然而对长期高血压的糖尿病患者来说，这个血压可能偏低，会诱发急性肾功能衰竭。因此，对这类患者的降压目标应该是140/90 mmHg，收缩压尽量不低于120 mmHg。
　　3. 尽管患者有慢性肾功能不全，重新考虑起用ACEI/ARB是合理的，只要肌酐＜265 μmol/L，有无高钾血症都应考虑应用，因为从长期疗效来说，许多患者耐受性良好，可预防心肌病和糖尿病肾病的进展。关键在于每2周要随访肌酐和血钾，确保患者肾功能是稳定的。治疗后该患者LVEF和症状改善明显，如果患者仍有症状，可考虑行房颤复律进一步改善心功能。

谢谢分享了

临床药师应认真学习这个案例，体会临床用药思维

入院检查中“餐后2小时血糖12.1 mmol/L”是否是OGTT中2小时血浆葡萄糖（2hPG）？以餐后2小时血糖12.1 mmol/L诊断2型糖尿病是否准确？

认真学习临床思维，收益不少

感谢站长提供这么全面权威病例分析。好好拜读一下！