【热门话题第十九期】临床药师必须谨言慎行

同意，现在的医患关系不怎么好处理的

临床药师真的很难当啊

你的同事是药师还是医生？你辛苦忙碌了半天收集资料人家不领情怎么办？

药师审核处方是医疗服务的延续，不是当“判官”（写于5年前 2007-06）

     药师对处方具有审核权早就有规定，并不是什么新鲜事，医疗护理操作规程中也要求护师在用药前须进行用药核查，这些规定的目的是为了保障病人用药的安全。药师、护师和医师是医疗服务链条的不同环节，这个医疗服务链条的共同服务对象是病人，护师用药发现问题会咨询医师或药师，药师调剂时对处方有疑问也会与医师取得联系，这是非常自然的事情，本应不会有问题。但是新《处方管理办法》执行后，确实出现了医师和药师在处方用药与“临床诊断”的相符性问题上存在一些分歧。我认为药师们遇到这类问题时，要用平常心态去处置。
       当审核处方发现存在问题时，首先应该与处方医师取得联系，如果处方存在以下问题应告知医师及时纠正：
1、对必须做皮试的药品，处方医师没有注明过敏试验及结果的判定；
2、用药剂量和用法的不正确；
3、处方书写不规范的（缺项或书写错误）；
4、有重复给药或超剂量用药的；
5、有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌的；
6、不适宜特殊人群（特殊生理和特殊病理）用药的等。
     如果是处方医师不同意药师关于处方用药与“临床诊断”不相符的判定时，应该由处方医师重签名，以示负责，不要轻易拒绝调剂。这样是不是违背了“药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂……”的规定呢？笔者认为这是最实际的做法。   
     首先，医师是医疗服务的主体，药师审核处方是医疗服务的延续，不是当“判官”。当药师告知医师处方用药与“临床诊断”不相符问题后，医师能签字负责，说明医师是经过慎重考虑后作出的判断，不存在药师审方不力的问题。其次，处方用药与“临床诊断”不相符问题难以界定。因为在很多情况下，药师对患者的治疗背景不清楚。譬如，某处方“临床诊断”是肺结核，用药“护肝片”，从处方用药与“临床诊断”相符性来判断，“护肝片”肯定不能治肺结核。如果处方诊断写成“药物性肝损害”，又会影响患者用药的依从性。这种处方我们就不能判定为用药不当。另外，临床药物治疗还存在很多药品说明书以外的用法，譬如，肾绞痛发作时使用黄体酮加安定镇痛；西咪替丁治疗瘙痒性皮肤病等等。再者，如果药师和医师在日常工作中时常为处方用药与“临床诊断”不相符的问题争执不休，也不利于正常医疗活动的进行。

我平时在与临床药师们交流时也有这种体会，总有一小部分临床药师本身知识并不扎实，但做事又简单化，仅用一些杂志上的观点或某个讲座上观点来做证据（其实循证医学需要更高级别的证据），且喜欢用“是”或“不是”，其实，不要说药师，就是很资深的医学专家，说话也是谨小慎微，因为医学实在太复杂，同一疾病不同患者个体差异可以非常大，你做这一行时间越长，体会就越深，我平时做药学会诊也不少，我总是多采用商量的口气，既尊重医生，又有退路，你越这样，他们越愿意采纳。

临床药师除了对病人要注意，更要对医生谨言慎行，不要对他的治疗方案指手画脚，要虚心向他们请教，有不同意见时委婉提出，毕竟是他对病人的治疗负责。否则的话，他会认为你在藐视他，在挑刺，心中会对你产生怨恨，工作中会增加很多磨擦。

医学在不断进步的过程中存在的争议不少，尚无定论的时候也不需要我认定其中一种做铁杆粉丝。这时多与医生、同行交流，多查阅相关文献资料学习，加强药学监护应该更有意思。

    药师一定要学会和了解临床思维特点，正确理解说明书含义。对于超说明书用药要先志处方医师沟通，弄清医生治疗意图，并请医生慎重考虑（更改或重签字以示负责），对于某些近期出的治疗指南或专家共识意见则医生本身就有取舍、药师不应据此非议医生治疗主张，但可以私下与医生交流和探讨，如果这样可以大大拉近与医生的心理距离，今后的工作应付会更顺利。切记不能在病人面前非议医生的治疗主张，这是一大忌。

医患关系，一部分是来自交流的。热情认真负责对待每一位咨询者，是药师的职责也是每位药师需要掌握的交流技巧！

非常赞同！无论是哪一级的药师，都应该做到“言出必有充足的依据”，否则要是那点可怜的权威会大打折扣！另外，即使我们是对的，也要谦虚谨慎，毕竟我们在临床上的时间短，经验较大夫少，谦虚是必需的。