肠内营养管饲途径的循证应用

《临床外科杂志》2008年第12期 （卫生部北京医院普外科 朱明炜）
    肠内营养是胃肠功能基本正常患者进行营养支持的首选。近年研究发现聚氨酯喂养管具有更好的生物相容性和柔韧度,更为方便肠内营养的实施。
    肠内营养管饲途径的选择原则应包括以下几个方面内容:满足肠内营养需要;置管方式尽量简单、方便;尽量减少对患者损害;患者舒适和有利于长期带管。目前肠内营养的管饲途径分为两大类:一是无创置管技术,主要指经鼻胃途径放置导管,根据病情需要,导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中;二是有创置管技术,根据创伤大小,再分为微创(内镜协助,如PEG、PEJ )和外科手术下的各类造口技术。
    一、鼻胃管和鼻肠管
    鼻胃管是经过鼻腔、咽喉、食管,管尖留置在胃腔内的导管,是最常用的肠内营养管饲途径,具有无创、简便、经济等优点。鼻胃管喂养法适用于无法经口进食或经口进食不足、需短时间进行肠内营养支持的患者。鼻胃管有单腔和多腔两种,优点是胃容量大,因此对营养液的渗透压不敏感,适用于要素饮食、匀浆饮食、混合奶等,缺点是鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、堵塞、返流性肺炎、有可能返流并吸入气管等,因此对昏迷、有胃排空障碍或严重的食管反流患者应将喂养管放入十二指肠,即放置鼻肠管。
    根据患者病情选择适合的管饲途径非常重要,目前的观点,对于仅需要2～3周的肠内营养,首选经鼻胃管饲。抬高患者头部30°～45°可以减少吸入性肺炎的发生;没有证据显示细的管路、连续或间断的喂养方式、以及导管远端位置不同(幽门以远或空肠)可以减少肺炎发生。鼻十二指肠管和鼻空肠管适用于肠道功能基本正常而胃功能受损或吸入风险增高的患者,如术后早期阶段的患者,可通过鼻饲且直接进入十二指肠或空肠进行肠内营养。目前有螺旋管和重力管两种。对于合并食管静脉曲张、食管出血、肠道吸收障碍、肠梗阻和急腹症等疾病,不宜留置鼻十二指肠管。其缺点与普通鼻胃管相同。
    二、胃造口
    胃造口是将导管置入胃内,可通过手术或内镜进行减压或喂养,由于胃具有很大的储存能力,并能调节渗透压、延长食物通过时间,同时造口径路便捷,因此胃造口是肠内营养的常用途径。开腹行胃造口虽然操作简单,但由于需要进行营养支持的患者多合并有营养不良及其他不利因素,因此仍有一定比例的并发症发生。而内镜下经皮行胃造口(PEG)操作更简单安全,无需全身麻醉和开腹手术,手术时间短,术后并发症发生率及病死率均明显下降,有人甚至认为,只要在左上腹能看到内镜光亮均可施行此手术。PEG比鼻胃管喂养更简单,患者易耐受,肠内营养使用的连续性更好,可减少食管反流和吸入性肺炎的发生。如果患者需要超过2～3周的肠内营养治疗,在没有禁忌证的前提下,应考虑经PEG给予肠内营养。
    PEG近年来在国内发展较快,适用范围不断扩展,日益受到临床医师的重视。其适应证包括: ①神经疾病,包括吞咽反射损伤(多发性硬化,肌萎缩性脊髓侧索硬化,脑血管硬化等) 、中枢性麻痹、意识不清(重症监护室患者等) 、痴呆等; ②躯体疾病,包括耳鼻喉科肿瘤(咽、喉、口腔) 、颌面部肿瘤、液体需求增加或严重分解代谢等; ③较为严重的营养不良和由治疗(化疗、放疗等)引起的恶液质; ④有正常吞咽功能,但摄入不足,如烧伤、获得性免疫缺陷综合征(AIDS) 、厌食、骨髓移植后等; ⑤慢性疾病,如囊性纤维化、先天性心脏病; ⑥胃扭转等。PEG的前提条件是胃肠道有功能、非短期存活和肠内营养超过30 d。对于有胃瘫、幽门梗阻和晚期肿瘤导致的肠梗阻患者, PEG可替代鼻胃管进行胃肠减压,较为舒适和容易护理。PEG的绝对禁忌证是不能通过胃镜、生存时间不超过数天或数周,以及各种原因导致的胃前壁与腹壁不能贴近;相对禁忌证包括大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮肤感染、心肺功能衰竭和脑室分流等。PEG并发症的发生率为3% ～6% ,其中致死性并发症发生率为0. 3% ～1. 0%。严重并发症包括腹膜炎、出血、误吸、内垫综合征和胃瘫;轻微并发症包括切口感染、导管移位、造口旁渗漏、导管堵塞和切口血肿等。目前没有检索到关于PEG的多中心随机对照研究(RCT)文献报道,有病例报告认为, PEG比鼻胃管喂养更简单,患者易耐受,肠内营养使用的连续性更好,可减少食管反流和吸入性肺炎的发生。熟练的内镜操作技术可以减少PEG并发症的发生。通过PEG途径,可以在内镜的辅助下,放置十二指肠管和空肠管,国内外已有直接进行内镜下十二指肠造口和空肠造口的报道,尤其后两者技术操作较为困难,术后并发症也多于PEG,因此,应根据病情和操作者经验慎重选择。
    三、空肠造口
    空肠造口是肠内营养有效实施的主要途径之一,主要适用于术前有营养不良,且需接受重大复杂的上腹部手术,尤其是术后短期需要接受放化疗的患者。其主要优点包括: ①较少发生液体饮食反流而引起的呕吐和误吸; ②肠内营养可与胃肠减压同时进行,对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病尤为适宜; ③喂养管可长期放置于肠道,适用于需长期营养支持的患者; ④患者能同时经口进食; ⑤患者无明显不适,机体和心理负担小,活动方便。空肠造口作为上消化道手术的辅助手术,已广泛用于需要进行围手术期营养支持的患者,空肠造口可单独进行,更可在原发病手术的同时附加完成。可采用切开空肠置入导管的传统方法,也可以采用空肠穿刺造口的方法。如患者没有接受腹部手术,可以采用内镜下空肠造口术。空肠造口的禁忌证包括Crohn病、广泛性肠粘连、放射性肠炎、消化道出血、腹水、免疫功能障碍和凝血机制障碍等。其并发症与胃造口类似,其中造口管堵塞最为常见。
    腹腔镜下胃造口技术临床较少应用,腹腔镜下空肠造口鲜有报道,其适应证与手术造口基本相同。对于接受腹部外科手术需要进行肠内营养的患者,建议在术中放置较细的空肠造口管或鼻胃管。对于接受近端胃肠道吻合的患者,空肠造口管留置在吻合口远端能减少对胃肠吻合口的影响,有利于进行早期肠内营养。目前国内外尚无关于各类肠内营养管饲途径对患者临床结局影响的RCT报告。
    中华医学会肠外肠内营养学分会关于肠内营养管饲途径的临床应用有以下推荐意见: ( 1)鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2～3周的患者;管饲时,头部抬高30°～45°可以减少吸入性肺炎的发生。(2)接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养的患者,建议术中放置空肠造口管。(3)当施行了近端胃肠道的吻合后,通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。(4)非腹部手术患者,若需要接受大于4周的肠内营养,推荐PEG作为管饲途径。