黄峻：当心心衰管理的十大误区

  误区1：对盐摄入量不加限制


    患者常喜食用偏咸食物，会在饮食中添加盐，这会造成容量负荷增加。每摄入0.9 g食盐就同时使100 ml水滞留体内。这是慢性心衰急性失代偿的主要诱因之一。因此，Walton-Shirley教授要求，应告诫心衰患者盐罐犹如毒蛇，并要求严格限盐，对于有明显症状、尤其是水肿的患者，其食盐摄入应＜2.4 g/d。


    误区2：允许患者随意饮水


    不限量饮水的危险与盐摄入过多相同。饮水过多除诱发心衰外，还可能导致稀释性低钠血症。 Walton-Shirley 教授要求使患者认识到喝水越多病情越重的风险，饮水限制目标是1700 ml/d，其中包括各种饮料如牛奶、茶等。


    误区3：相信患者遵医嘱服药


    被推荐用于慢性心衰治疗的药物均十分有效，例如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、醛固酮拮抗剂（如螺内酯）以及交感神经系统抑制剂β受体阻滞剂等。但药物效果必须在正确服用后才会出现。实际上，患者的用药依从性通常约为50%。Walton-Shirley 教授的做法是，要求患者在就诊时带上所有药瓶，逐一检查。这有助于提高患者的用药依从性，督促其养成遵医嘱服药的习惯。此外，选择合理服药方案(包括服药时间)也很重要。呋噻米等利尿剂不能在晚上应用，尤其是老年人，用药后干扰睡眠休息是一个大问题。ACEI或ARB、β受体阻滞剂则较适合早晨服用。


    误区4：不了解超声心动图检查的临床意义


    如患者有心衰症状，但超声检查左室射血分数（LVEF）正常，无心脏瓣膜病，亦无其他可提示心衰的病因，应考虑舒张性心衰。后者绝大多数发生于老年、女性、有高血压病史或目前仍患高血压的人群。此外，部分舒张性心衰患者可伴房颤、糖尿病、肥胖等。早期诊断和治疗对于改善远期预后极为重要。治疗可采取以下策略：应用利尿剂消除液体潴留，控制血压（＜130/80 mmHg），限制水钠摄入，以及应用被证实在收缩性心衰治疗中有效的药物（如ACEI、β受体阻滞剂等）。此外，心脏超声检查有助于进一步评估是否存在左室增大、心肌缺血、室壁瘤，以及是否有必要行心脏瓣膜修复手术、血运重建等。


    误区5：对应用CRT心存疑虑


    如果在应用优化药物治疗后心衰未见显著改善，则应考虑行心脏再同步化治疗（CRT）。目前已证实，CRT可显著改善患者生活质量、降低病死率，这一非药物方法是近十余年来慢性心衰治疗领域的重大进展。这一技术的成熟性是毋庸置疑的。


    误区6：不重视心理疏导


    有下肢水肿、气促、生活质量很差、预后如同恶性肿瘤一样差的重症和晚期心衰患者，会存在精神抑郁和心理障碍，这种现象非常常见。对于这类患者，医师要予以鼓励和指导，教育其从一些简单的肢体和头部动作中自得其乐，应进行适当的康复活动，必要时也可应用抗抑郁药物。


   误区7：不恰当应用钙拮抗剂


    钙拮抗剂应用常被忽略。钙拮抗剂常被用于各种心血管疾病，如高血压、冠心病等。但该类药物可加重外周水肿，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，使心衰的病理生理机制进一步失衡。通常，对心衰患者不宜应用钙拮抗剂。对于有严重高血压或心绞痛的患者，且其他药物疗效较差而必须应用钙拮抗剂时，宜选择新一代长效钙拮抗剂，如氨氯地平或非洛地平。


    误区8：认为水肿即心衰，皆源自左室病变


    水肿可由其他疾病所致，故应检查患者有无肾脏损害，包括大量蛋白尿引起的低蛋白血症。睡眠呼吸暂停综合征也可导致高血压和心衰。医师还要考虑药物（如抗肿瘤药、降糖药、非类固醇类抗炎药、抗心律失常药等）、肝硬化、淋巴管阻塞和静脉反流障碍等。另外，心衰和水肿的发生也可能是由于心脏受到限制（如缩窄性心包炎、限制性心肌病、心脏淀粉样变性），还可能主要为右心衰竭，其常见病因为右室梗死、大面积肺梗死、右室心肌病及右侧心瓣膜病等。在临床中，医师应认真分析以作出鉴别诊断。


    误区9：哮喘或COPD误认为慢性心衰


    Walton-Shirley教授讲了一个故事。一例慢性心衰患者对她说：“我非自认久病成医，我知道我有心脏病，不过我这次发病不像心衰， 可能是哮喘，我自幼患有哮喘病。”进一步检查分析表明，该患者是对的。这个故事告诉我们两个道理，一是医师要与患者沟通，尊重患者自身感受；二是医师的思路应更加广阔，心衰可伴发其他疾病，其他疾病症状也可与心衰相似。在诊断和鉴别疾病有困难时，可测定B型钠尿肽（BNP）或N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP），心衰时该生物学标志物会明显升高，如上述指标正常则基本可排除心衰。


    误区10：借鉴临床试验证据不当，张冠李戴


    Walton-Shirley教授认为，由于未采用左室舒张末压或肺毛细血管楔压等非常客观的指标，且入选条件又有严格限定，临床试验入选对象往往不同于临床上遇到的患者。照搬研究结果是危险的，医师对患者和现有证据均要进行具体分析。如何恰当地制定治疗方案以使患者获得最优治疗和最佳结果？有两个基本原则：第一是遵循循证医学的3个原理，即依据证据、依靠医师经验和判断、尊重患者意愿和实际情况；第二是个体化治疗，对于心衰这类复杂的临床综合征，每例患者情况均不相同，其病情在进展变化，医师要运用临床思维方法，动态、辩证地分析和判断，采用个体化治疗方案。

感谢分享。学习了，谢谢！

谢谢，用心学习，用于临床

谢谢，认真学习了一遍