请大家讨论用药情况

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病人，女，75岁，不慎滑倒致右股骨粗隆间骨折（闭合性）。病人既往患糖尿病20年，有青霉素类药物过敏史。入院后行相关检查见病人肝肾功，血常规出凝血时等均未见异常，讨论确定近期采用DHS(Dynamic Hip Screw)内固定术，做术前准备，给予胰岛素等药物控制血糖。术晨测得病人空腹血糖为8.1mmol/L(该院正常空腹全血血糖值为3.9～6.1 mmol/L)，Question No.1:病人血糖高于正常值，此时可以接受手术么？（10分）

参考答案如下：

本题考察糖尿病的术前准备：仅以饮食控制病情者，术前不需要特殊准备；普通降糖药服至术前一天晚，长效降糖药术前2至3天停药；平时用胰岛素者，手术日晨停用。术前控制血糖在5.6～11.2 mmol/L，尿糖在＋～＋＋，不必追求达正常水平。


病人入手术室后，麻醉医师拟给以普鲁卡因硬膜外麻醉，但普鲁卡因皮试结果为阳性,因此采用利多卡因麻醉。

医生认为应预防用药，遂于术前半小时手术室内给予病人0.9%氯化钠注射液100mL万古霉素1.0g于手术开皮时静滴结束。静滴结束约10分钟，病人颈部发红同时面红耳赤，立即给以对症处理后好转。Question No.2:此病人为闭合性骨折且为I类切口，问是否需要预防用药，为什么？此处用药是否正确？（20分）

参考答案如下：

该病人虽为I类切口且闭合性骨折，但有预防用药指征，因：病人高龄；多年糖尿病史；术中有植入物（DHS内固定）。预防用药一般选用一二代头孢，如耐药则后果严重的抗感染药物（如万古霉素、泰能等）一般严禁作为预防用药。如有细菌流行病学支持，可应用万古霉素，但应在麻醉诱导期即应给药，滴速不能过快且浓度不能超过5mg/mL，本例中0.9%氯化钠注射液100mL万古霉素1.0g浓度过高（液体量至少应200mL），且给药速度过快（半小时滴完的，应在1小时以上），因此病人出现了不良反应表现为“红人（红颈）综合症”。


术后回到病房，临床医生认为病人对万古霉素过敏，医嘱抗菌药物调整为0.9%氯化钠注射液100mL舒普深（头孢哌酮/舒巴坦，1：1配比）4.5g bid ivgtt。回到病房后病人自述觉恶心，遂临时医嘱给以爱茂尔 2mL立即肌注，但20分钟后病人全身可见散在的红色皮疹，直到2天后才逐渐消退。Question No.3:爱茂尔的通用名是什么？此处用药是否正确？（10分）

参考答案如下：

爱茂尔即溴米那普鲁卡因注射液（溴米因），其组成中有普鲁卡因，而病人对其过敏（这也是选用利多卡因麻醉的原因），所以应用爱茂尔后病人出现散在的红色皮疹，属应用了禁忌药物。另外病人高龄且预防感染应用舒普深4.5g bid ivgtt剂量明显偏大，最主要的是，药物舒普深中头孢哌酮和舒巴坦的配比比率为1:1而舒巴坦的每日用量不能超过4g，而本例用法bid给药舒巴坦日剂量已达到了4.5g，明显不合理。

病人术后第二天继续应用原抗菌药物，早晨交班时家属找医生说病人夜里受凉感冒了，现觉发热，护士立即测体温为39度。遵医生医嘱处理如下：A.物理降温：以酒精棉球擦拭病人头部，腋窝及腹股沟等处。B：口服感冒药：白加黑一次2片，一日3次(早中各2片白片，夜晚2片黑片)；快克胶囊口服，一次一粒，一日二次（早上一粒，晚上一粒）。服药及物理降温处理后约半小时，病人再次出现如在手术室里的情况即颈部发红同时面红耳赤、头疼心慌等情况，20分钟后自行缓解。Question No.4:病人为什么再次出现颈部发红同时面红耳赤等现象？此处用药及处置是否正确？（20分）

参考答案如下：

病人因在使用舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）过程中，以酒精棉球擦拭周身进行物理降温而发生了双硫仑样反应（类似醉酒症状）。酒后用药的相关知识见：http://www.clinphar.cn/viewthread.php?tid=406&extra=page%3D1
另外此处应用的两种感冒药均含对乙酰氨基酚，累加不良反应将明显增大。又因快克含马来酸氯苯那敏，这样白加黑药物即使白天吃白片也很难做到不瞌睡了。两种药物具体成分如下所示：
白加黑（通用名：美息伪麻片）每白片含对乙酰氨基酚 325mg盐酸伪麻黄碱30mg，氢溴酸右美沙芬 15mg盐酸苯海拉明25mg。黑片除不含苯海拉明外与白片成分相同。
快克：每粒含对乙酰氨基酚250毫克、盐酸金刚烷胺100毫克、马来酸氯苯那敏2毫克、人工牛黄10毫克、咖啡因15毫克。


虽然一直继续应用上述感冒药（已应用4天），但病人还是有间断发热现象，且局部切口发红，皮温高，压痛明显。急查血常规及肝功报WBC：15.7×109/L，N:80％，ALT:108U/L AST:98U/L。考虑切口有感染，拆开一针缝线后，可见脓样渗出物，立即采集标本送菌培药敏，同时停原抗菌药物，改为0.9%氯化钠注射液100mL，克林霉素0.9g bid ivgtt. 用药第三天病人自述大便次数较前明显增多（原1次/天，现为4次/天且大便稀水样）Question No.5:此处用药是否有不妥之处，出现大便次数明显增多应如何处理？为什么查肝功能出现了转氨酶异常？（20分）

参考答案如下：

克林霉素静脉滴注时，药物浓度不能超过6mg/mL，滴注时间不能少于30分钟（1小时用药量不能超过1.2g）。这里用药浓度达到9mg/mL明显不合理。用克林霉素出现大便次数明显增多应停止应用，以避免出现伪膜性肠炎，一般停药腹泻可自行停止，如继续腹泻考虑应用甲硝唑或万古霉素口服治疗。肝功异常不能完全排除舒普深的影响，但主要考虑是两种含相同成分的感冒药中对乙酰氨基酚过量导致的转氨酶升高。


所采集的分泌物的菌培药敏结果为屎肠球菌（回报见下所示,注：最后的一个药物为链霉素），医生决定换用头孢曲松静点治疗，并抱怨说医院检验科做的什么药敏，连常用的头孢类都不做。还有医生建议用加替沙星。Question No.6:此处用头孢曲松是否合理，如何进行用药说服教育？可否应用加替沙星？（20分）

参考答案如下：

培养的结果为屎肠球菌（属肠球菌一种），而肠球菌对头孢类（除头孢硫脒外）天然耐药，因此分离出肠球菌一般不再做头孢类药物的药敏情况了。基于此，选用头孢曲松明显不合理。
因加替沙星对糖尿病患者可能产生副作用，有增加病人出现低血糖和高血糖症状的隐患，可能因此导致未老先衰、肾功能退化等，糖尿病患者禁用。而本病人恰恰是糖尿病人（病史20年），术前都在进行降糖治疗。因此，选用加替沙星同样是不合理的。

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题目出的很有意思。先赞一个！！
血糖高于正常是可以手术的，但是好像一般是在8左右吧。
白加黑和快克一起是重复用药，后来肝功的升高不能排除可能是因为两种药其中都含有对乙酰氨基酚有关。

看到答案了，学习了，感谢楼主！

感觉有个小问题：舒普深的配方不全是1：1的，也有1：0.5的



我查的资料和说明书都是1：1的，请提供1：0.5的具体资料，谢谢（管理员注）

好想看看答案了......斗胆回复上述几个问题，不对的地方还请老师多多指正！
Question No.1：血糖高于正常，是否应该延迟手术，待控制血糖后再施手术？
Question No.2：I类闭合性切口，未涉及重要器官，手术野为无菌部位，局部无炎症、无损伤，不需要预防用抗菌药物，且预防用药的选择是不合理的，万古霉素主要是针对耐药革兰氏阳性菌所致的严重感染，且毒性较大，不宜用于预防用药；
Question No.3：爱茂尔的通用名称是溴米那普鲁卡因，用于止吐，但患者出现的恶心症状应考虑属于药物的不良反应，立即停用舒普深后症状应该会逐渐缓解；
Question No.4：重复使用感冒药，两种药物中均含有对乙酰氨基酚；再次出现颈部发红和面红耳赤是否考虑药物的不良反应？
Question No.5：细菌培养为屎肠球菌感染，克林霉素不适用于肠球菌属所致的各种感染，且对于肝功能异常的患者应减量应用，一次0.9g，一日二次用量偏大，0.9g稀释于100ml液体中静滴浓度也偏大；大便次数增多应考虑使用克林霉素后可能引起了假膜性肠炎的发生；肝功能出现转氨酶异常考虑是感冒药中对乙酰氨基酚引起的不良反应；
Question No.6：此处用头孢曲松应该不合理，舒普深（头孢哌酮/舒巴坦钠）使用后疗效不佳，两药均属于第三代头孢菌素，主要针对革兰氏阴性杆菌所致感染。细菌培养为肠球菌感染，也不宜选用加替沙星。

终于看到答案了，受益匪浅，感谢楼主！

受益匪浅，感谢楼主

好想看看答案了.回答一下。
1.未知病人以往血糖的控制情况（包括餐前和餐后）。在应激条件下，有20年糖尿病史的病人的血糖控在正常水平，不是易事。空腹血糖9.1mmol/L还算可以吧。应可手术了。
2.I类闭合性切口，未涉及重要器官，手术野为无菌部位，局部无炎症、无损伤，一般不用预防用抗感染药物。考虑病人年老抵抗力弱，可于术前半小时手术室内给予静脉用药预防感染，建议用一代头孢如头孢唑啉钠，手术时间超过3小时再静脉用一剂。万古霉素主要是针对耐药革兰氏阳性菌所致的严重感染，且毒性较大，不宜用于预防用药。
3.爱茂尔的通用名称是溴米那普鲁卡因，用于止吐，但患者出现的恶心症状应考虑属于药物的不良反应，立即停用万古霉素后症状应该会逐渐缓解。
4.发热、感冒样反应及再次出现颈部发红同时面红耳赤等现象可能是万古霉素的副作用。对症处理则可。同时要注意是否手术伤口感染。两种药物中均含有对乙酰氨基酚，应避免合用。
5.细菌培养为屎肠球菌感染，对克林霉素天然耐药，不宜选用，且一次0.9g，一日二次用量偏大，0.9g稀释于100ml液体中静滴浓度也偏大；。大便次数增多应考虑使用克林霉素后可能引起了假膜性肠炎的发生；肝功能出现转氨酶异常考虑是克林霉素的肝损害。
6.屎肠球对绝大部分的头孢类包括头孢曲松耐药.不应用头孢曲松。也不宜选用加替沙星，因其影响血糖，现已修改说明书禁用于糖尿病。

我的粗浅认识：1.控制住血糖的话可以手术.
2.1类手术,无需预防抗菌,除非重要部位.
3.通用名不知道,但用头孢派酮/舒巴坦防止葡萄球菌没意义.
4.感冒药重复用,加重不良反应.
5.肠球菌对克林天然耐药,腹泻是克林的不良反应.应听用克林,而转氨酶高难道是克林导致?
6.用曲松钠不合适,也是天然耐药,所以药敏报告上没有,用加替易产生耐药性,必须合并用.

看看自己的答案和星月无痕有相同之处，就全盘照抄，谢谢你！
Question No.1：血糖高于正常，是否应该延迟手术，待控制血糖后再施手术？
Question No.2：I类闭合性切口，未涉及重要器官，手术野为无菌部位，局部无炎症、无损伤，不需要预防用抗菌药物，且预防用药的选择是不合理的，万古霉素主要是针对耐药革兰氏阳性菌所致的严重感染，且毒性较大，不宜用于预防用药；
Question No.3：爱茂尔的通用名称是溴米那普鲁卡因，用于止吐，但患者出现的恶心症状应考虑属于药物的不良反应，立即停用舒普深后症状应该会逐渐缓解；
Question No.4：重复使用感冒药，两种药物中均含有对乙酰氨基酚；再次出现颈部发红和面红耳赤是否考虑药物的不良反应？
Question No.5：细菌培养为屎肠球菌感染，克林霉素不适用于肠球菌属所致的各种感染，且对于肝功能异常的患者应减量应用，一次0.9g，一日二次用量偏大，0.9g稀释于100ml液体中静滴浓度也偏大；大便次数增多应考虑使用克林霉素后可能引起了假膜性肠炎的发生；肝功能出现转氨酶异常考虑是感冒药中对乙酰氨基酚引起的不良反应；
Question No.6：此处用头孢曲松应该不合理，舒普深（头孢哌酮/舒巴坦钠）使用后疗效不佳，两药均属于第三代头孢菌素，主要针对革兰氏阴性杆菌所致感染。细菌培养为肠球菌感染，也不宜选用加替沙星。