有关甘露醇的问题

今天有脑外科医生要求使用甘油果糖，理由是病人已出现肾衰竭，不能继续使用甘露醇。但我记得药理学书上说甘露醇可以预防急性肾衰竭的，为何有肾衰竭了反而不能用甘露醇呢？这么矛盾的问题不知道各位老师能给小弟解释一下吗？

甘露醇用于治疗“脑血管意外”所致的颅内压增高，脑水肿疗效确切，但剂量过大，易导致急性肾衰竭，临床应用时需严密观察。

甘露醇是有预防急性肾功能衰竭的作用。这是在大面积烧伤,严重创伤、广泛外科手术时,常因肾小球滤过率降低及肾血流量下降出现少尿、无尿，出现急性肾功能衰竭早期，应及时应用甘露醇,通过其脱水、利尿及增加肾血流量作用可迅速消除水肿和排出有毒物质,从而防止肾小管萎缩、坏死及改善肾脏缺血等。
    近年有报道：甘露醇致肾功能损害的机制可能为：（1）高渗透压对肾小管的损害。甘露醇进入人体后经肾小球滤过，使近球小管管腔内渗透浓度升高，致肾小管细胞内水分外溢，细胞内因脱水、生化代谢障碍而变性以致坏死，细胞内蛋白质及有机成分分解，被动吸收周围水分，引起肾小管细胞肿胀，甚至变性坏死，肾小管梗阻，导致肾功能损害甚至衰竭。（2）生理性小管-小球反馈机制：远端肾小管（致密斑）是根据抵达该部位小管液的流量和成分的变化而对肾小球滤过率起反馈作用的。小管液中排出的总溶质（电解质和非电解质）或小管液浓度增加，均可能成为该反馈道的传入信号。甘露醇可损害水和溶质的重吸收（以髓袢为主，近端小管次之），结果排入远端肾小管的水、钠、钾的量增加，从而刺激远端肾小管的感受器，导致肾小球滤过率的下降而发生急性肾衰竭。（3）也有学者认为甘露醇在肾小管内的高渗透压可使肾血管收缩，肾血流量下降，继发肾小球滤过率下降，最终导致急性肾衰竭。从上述原因分析，甘露醇所致肾衰竭主要环节在于肾小球局部高渗，故应在使用时注意血浆渗透压。黄如训等［12］认为20%甘露醇一次性给予125ml可使血浆渗透压提高32.5mOsm/L，给药250ml可提高血浆渗透压65mOsm/L。当血浆渗透压超过
330mOsm/L时就可因高渗血症而损伤神经组织和肾功能，而超过375mOsm/L时细胞代谢中断，出现酸中毒甚至引起死亡。所以，现在脑外科医生要求使用甘油果糖是对的。甘油果糖大部代谢为CO2及水排出，相对于甘露醇对肾脏影响很小。不过，应该注意大量、急速输入时可产生乳酸中毒。偶见尿潜血反应、血色素尿、血尿。且遗传性果糖不耐受患者禁用。

原来是这样，谢谢两位老师，看来我的知识太老化了

临床有的医生说甘露醇125ml静滴和250ml静滴，效果基本一样，哪有老师能解释一下这是什么原因啊？

学海无涯苦作舟

收获不小，谢谢王药师的解答！

这两者效果并不太一样，在初始几天250ml效果明显比125ml的好，但在使用到第四天左右后，两者效果开始持平～

听说有循证依据证实甘露醇125ml静滴和250ml静滴，降压效果基本一样，对肾脏的影响前者小些。

嗯，前几天看书的时候，我也碰到这个问题，在这里大家讨论一下就清楚了