今天去内科会诊一个患者，病情较复杂，请大家共同来讨论

患者情况：
    女，74岁，2012年4月1日入院，入院时即有体温偏高的情况，经检查患有大面积脑梗死，肝部有占位情况，怀疑肝癌，心功能也不是很好，肾功能也有减退，血常规白细胞11.9*10^9,入院时血培养结果阴性，有咳嗽，无黄痰，无褥疮等等。
    住院后医生依据检查结果，判定有感染存在，初步判断肺部感染，但CT检查显示又不明显，因体温一直不降，感染病灶又不明显，医生担心会发生脓毒血症，故决定进行抗菌药物治疗。
    一开始选择了单用“头孢哌酮舒巴坦，BID”，用了10天左右体温没有明显下降，换用了“头孢他啶+左氧氟沙星”联合治疗，体温出现下降，但好转了三四天后体温开始升高不降，大概三十八度五，又换用了“哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星”联合治疗，用了四五天至今体温仍然没有下降。大体情况就是这样，医生会诊咨询现在该如何选用抗菌药物治疗。
分析：
   我们是个二级乙等医院，临床药学工作目前只有我一个人做，还是兼职， 苦逼啊！一边参加门诊工作倒夜班，一边还得用自己的时间来进行病历点评、抗菌药物的合理应用管理、参加会诊等工作。今天还是第一次真正意义上的医生邀请过去会诊，与医生面对面的进行讨论。心里也真的很想趁此机会树立药师的形象，显示药师的作用！
   还是说回这个患者吧，我的分析是，这名患者入院时就有体温偏高的情况，并且白细胞偏高，猜测致病菌有可能是社区获得性的，如肺炎链球菌等，然而用了10天的先舒后体温没有下降，不像是此类细菌。换用了头孢他啶和左氧氟沙星联用后，体温下降明显，则可能致病菌是革兰氏阴性菌的可能性大，也可能是铜绿假单胞菌，然而体温降了四天后又再次上升，换用哌拉西林他唑巴坦联用左氧氟沙星后仍然无改善，那铜绿假单胞菌的可能性变小了，我现在觉得会不会是耐甲氧西林金黄色葡萄菌的可能性大了。
   和医生讨论中，医生的意见觉得还是革兰氏阴性菌或是真菌感染的可能性大，他的想法是试用一下氨基糖苷类药物，也就是“哌拉西林他唑巴坦+奈替米星+抗真菌药”的治疗方案，我一开始建议针对耐药性金黄色葡萄球菌用“万古霉素”治疗，但医生好像不是太同意，觉得患者的肾功能不好，后来又觉得有肝癌，用抗真菌药也合适，最后，我同意了他用“哌拉西林他唑巴坦+奈替米星”的治疗方案，等第二次的血培养结果出来后，看能否培养出致病菌，依据培养结果再调整用药方案。
  很希望这次能帮医生把这个病号的体温降下来，显示药师的作用，看情况该患者的身体已经很差了，但自己水平很有限，面对这名患者的情况，自己现在没有什么清晰的思路，赶紧到论坛来，求助各位老师前辈，一起来分析分析，给点意见，看应该怎么调整抗菌药物治疗方案？这名患者到底是不是菌血症？又或是真菌引起的？

是否是肿瘤的原因？入院后有没有再复查CT或胸片？

希望把病历完整呈现，大家一起帮助解决。
开始非典型病原菌感染？后感染致病菌迁移？病人状况如何？用了10天抗菌药物，血常规如何？

患者，老年，基础疾病多，入院后用十日头舒，再用4日他啶+左氧，再用5日哌拉西林他唑巴坦，我认为开始为阴性性菌，（老年患者呼吸道感染大部分为阴性菌），可能是产或不产ESBL的肺克或铜绿，解释体温下降后再次上升，则为继发院内真菌感染（低烧，白细胞升高，但不多）你可看看患者口腔有无真菌斑，或痰是否能拉丝，这个患者心、肝、肾功能都不好，棘手啊，不好建议你用药，但真是真菌的话，越早用药，存活率会越高。

希望能继续报道治疗情况，学习学习，谢谢

发热原因很多，应明确是否感染，CA也会引起发热。 如为感染，三代头孢使用有效后失效，说明该细菌为耐药菌，可能需上碳青酶烯类。

1、入院前用药史：用过什么抗菌药物？
2、74岁，有基础病，发热，WBC高，咳嗽，肺部可否有湿性啰音？白细胞核左移？CRP指标？发热的性质宜明确：感染性与非感染性，CA也会致热的，如果入院前用过抗菌药物抗菌药物疗效无，所用抗菌药物针对G——菌，G+菌、真菌的可能性大，或G－菌为耐药菌，宜选碳青霉烯类＋磷霉素，及时复查血常规及CRP等指标。也应参考本机构细菌分布情况与耐药情况

已经合并主题，请下次不要多个版面发相同的帖子 谢谢

我个人认为：产ESBL可能性较大，不排除真菌感染，建议碳青霉烯类联合抗真菌药