进行性呼吸困难

来自：北京儿童医院 2012-03-21

病历摘要

    患儿，女，11岁，因“呼吸困难20余天，加重3天”入院。

    患儿于20余天前无明显诱因出现呼吸困难，伴乏力，活动后加重。入院前2周出现咳嗽，伴胸闷气短,无发热、皮疹、关节肿痛、胸痛、腹痛及吐泻，无咯血及血尿；于当地医院肌注药物(具体不详)，无好转，呼吸困难渐加重；10天前在当地医院查血沉、C反应蛋白(CRP)、抗链球菌溶血素O(ASO)、支原体抗体均阴性，X线胸片及胸部CT示两肺广泛病变，诊为“心肌炎、支气管炎”。予抗感染治疗及氟美松7mg/天共10天，患儿病情无好转，近3天喘憋加重，离氧耐受差，无力行走，以“肺炎”收入我院。
患儿既往体健，生长发育与同龄儿相符。否认传染病接触史及宠物接触史。

    入院查体T36.2℃，P110次/分，R44次/分，BP105/44mmHg，发育正常，体型偏瘦，无脱发，神志清楚，精神差，鼻导管吸氧下抱入病房。全身皮肤未见黄染及出血点，双面颊处有淡红色皮疹，颈部可触及数个黄豆大小淋巴结，无粘连及压痛。患儿呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征(+)，口周及肢端发绀，胸腹式呼吸，双肺呼吸音低，未闻及罗音；心律齐，心音稍低钝，未闻及杂音。腹软，肝脾未触及。指趾端少许脱皮，无杵状指趾，四肢关节无红肿热痛及活动障碍，神经系统查体未见异常。

    实验室检查血常规WBC8.6×109/L，Hb162g/L，PLT270×109/L，L12.7%，N80.9%；CRP13mg/L，血沉(ESR)43mm/h；血气分析(吸氧)pH7.48PO252mmHgPCO235.1mmHg；X线胸片(图1)示两肺弥漫性实质浸润，以中下野为主。

分析讨论

    该病例有以下特点：(1)学龄期女孩，11岁；(2)主要表现为进行性呼吸困难20余天，外院予抗感染治疗无效；(3)查体见面部可疑蝶形红斑，呼吸困难及缺氧征明显,但无发热；(4)胸片示两肺弥漫性实质浸润，以中下野为主；血气示低氧血症；血象不高，血沉稍快。

入院诊断：间质性肺炎原因待查：(1)肺内感染？(2)结缔组织病？(3)特发性肺间质纤维化？

    1.肺内感染本患儿以呼吸困难起病，不发热，缺氧征和呼吸困难明显，但无肺内罗音，感染所致肺间质病变不能排除，需进一步查病原学协诊。

    2.特发性肺纤维化该病起病隐匿，病人常有干咳、进行性呼吸困难及发绀，杵状指，一般不发热，肺底部可闻及细小捻发音。肺X线表现为广泛的颗粒或网点状阴影或小结节影，随纤维化加重，晚期呈蜂窝状改变。该患儿虽无杵状指，但临床及影像学不能排除此病。

    3.结缔组织病本患儿系学龄期女童，面部有淡红色皮疹，血沉快，胸片呈两肺弥漫性实质浸润，应考虑结缔组织病，但不支持点为多次尿常规及肾功能检查均阴性，未出现其他脏器受累表现，需进一步做相关检查协诊。

诊断 急性狼疮性肺炎.

    入院后实验室检查回报：胸部CT(图2)：双肺弥漫性间实质改变，肺含气不良。血支原体抗体(-)；呼吸道七病毒(-)；痰培养(-)；纤支镜灌洗液涂片(-)，灌洗液培养(-)，结核菌纯蛋白衍生物(PPD)5U(-)，痰TB菌培养(-)。狼疮抗凝集物(LAC)(++)；抗核抗体(ANA)阳性，滴度1：320；抗双链DNA(dS-DNA)阳性，滴度1:20。故考虑诊断狼疮性肺炎。

治疗经过

    入院后即给予经鼻持续正压通气(NCPAP)呼吸支持。住院第3天给予甲泼尼龙20mg/kg静点共3天，之后改为泼尼松2mg/kg口服，并予丙种球蛋白400mg/kg静点3天治疗，患儿呼吸困难渐好转，住院第6天停NCPAP，改为鼻导管吸氧，但患儿轻微活动或咳嗽后仍有面色发绀。其间动态监测患儿肝肾功能、尿常规等系统性红斑狼疮(SLE)活动的其他征象，均未见异常。

    第10天复查血ANA阳性，滴度1:80；抗dS-DNA阳性，滴度1:10，均较前下降。免疫荧光查自身抗体：荧光核型为染色体分裂期，可见H、S。肺CT(图3)仍示双肺广泛分布致密云絮状高密度影，患儿仍诉胸闷、气短，离氧耐受差，于住院第23天予甲氨蝶呤20mg/次静点，每周1次。第33天复查高分辨率肺CT(图4)示肺内弥漫性间质浸润及肺纤维化，并出现双侧胸膜增厚，支持为SLE肺胸膜反应的表现；查肺功能示气道总阻力增加，中心气道阻力增加，呈重度混合性通气功能障碍。第35天停吸氧，但患儿轻微活动即出现明显缺氧症状。第47天复查肺CT表现同前，因肺内影像学改变仍严重，于第54天再次给予甲泼尼龙20mg/kg冲击治疗3天，继之予泼尼松2mg/kg口服，同时予环磷酰胺冲击治疗，并予足量水化碱化。第53天复查ANAS(-)，dS-DNA(-)，LAC(-)，ESR、CRP均降至正常。患儿出院后继续口服泼尼松(2mg/kg/d)，并定期复查。

    出院后22天第二次住院接受环磷酰胺冲击治疗。再住院时患儿一般情况好，面稍红，无呼吸困难及缺氧征，轻度库兴征，尿常规、肝肾功、ANA、dS-DNA均(-)，胸部CT(图5)：肺内间质病变及纤维化较前吸收，肺功能亦明显好转。

    SLE是累及多系统、多脏器的自身免疫性疾病，75%以上患者有肾病临床表现。肺和胸膜因有丰富的胶原和血管，抗原抗体复合物极易沉积在其上而发生病理改变。据报道，成人SLE合并肺胸膜损害者占50%～70%,而儿童从5%～67%不等。以肺胸膜损害为首发表现者比较少见，而以急性狼疮性肺炎为首发表现者更少见，仅占SLE的1%～4%，其临床表现与免疫复合物沉积在肺泡毛细血管壁和间质有关，主要有咳嗽、发热、胸痛、气促、呼吸困难、紫绀等，咯血少见，一般无杵状指，同时伴有SLE活动的其他表现。胸部X线多以单/双下肺野弥漫性或斑片样浸润影为主，高分辨率CT主要表现为两肺多发或呈小叶性分布的肺实变阴影，两肺小片状模糊致密影，以双肺底和外带多见。血气分析有明显的低氧血症和过度通气。血狼疮抗凝集物、ANA、抗dS-DNA等SLE的特异性免疫学检查为阳性。本病往往进展迅速，死亡率高，故应尽早诊断和治疗。

    诊断急性狼疮性肺炎需排除肺部感染及特发性肺纤维化等。肺部感染通过血或呼吸道分泌物病原学检查多能检测到致病原，经抗感染治疗有效。但临床上狼疮性肺炎与肺部感染常难以鉴别，而且SLE患者自身免疫功能低下且长期应用激素和免疫抑制剂，极易并发肺部感染，这给临床诊断带来一定难度。鉴别的关键是LAC、ANA、抗dS-DNA等SLE特异性免疫学标志物阳性，且可见SLE活动的其他表现。特发性肺纤维化是指原因不明并以间质性肺炎为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病。主要表现为进行性呼吸困难伴有刺激性呛咳，常有杵状指，少有肺外器官受累。X线胸片示双肺弥漫性网状阴影，一般无胸腔积液，肺功能为限制性通气功能障碍、免疫学检查多为阴性。

    儿童型SLE的治疗与成人基本相同，主要用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂。目前对重症SLE患儿主张应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，不能耐受激素治疗或使用激素后病情仍有进展或有多脏器受累者，可加用免疫抑制剂(如环磷酰胺等)治疗；如合并感染应适当减少免疫抑制剂用量，同时根据临床和病原学结果给予强有力的抗感染治疗。病情稳定后改为泼尼松长期口服。近年来有学者主张将大剂量丙种球蛋白(IVIG)用于SLE急性期的治疗，可以抑制抗dS-DNA抗体的产生，溶解免疫复合物，但长期疗效尚未完全肯定。有学者报告IVIG可引起急性肾衰，但较罕见，故对于有肾功能受损的患者应谨慎使用。

    综上所述，从本病例诊治中我们体会到，儿童SLE病初症状常不典型，可能以某一个脏器受累起病，所以早期诊断较困难。对于青春期前后起病的患儿，尤其女童，以肺间实质炎症或纤维化为主者，经抗感染治疗无效时需考虑到SLE的可能，应进一步行自身抗体、狼疮抗凝集物等相关检查，即使早期没有血清学证据，仍应密切随访。急性狼疮性肺炎的正确诊断是前提，以大剂量激素冲击为基础，必要时辅以免疫抑制剂及呼吸支持等综合治疗，是降低死亡率的关键。

学习了，谢谢分享

非常好的临床案例，学习了，谢谢分享！

学习了。谢谢分享