查房：让药师真正动起来

    医药经济报        2012年2月22日        A12版

查房：让药师真正动起来

张旭 刘燕

　　深入临床、走入病房，是药师开展临床药学工作的大势所趋，但同时也是药师最感头痛与困惑的地方，这是因为药师已经习惯于以前的工作模式，对于陌生的环境感到不适应，加之缺乏医学知识与实践工作经验。如何找到深入临床的切入点，构建与医生或患者沟通的平台，也就成了众多药学工作者津津乐道的话题。俗话说：万事开头难，实际上只要药师勇敢地迈出第一步，以后的工作开展自然会水到渠成。笔者自参加临床工作以来，感触颇多，收益匪浅，虽然也遭遇过别人的冷眼与排挤，但更多的还是为患者答疑解惑的充实感与自己的建议被临床医师采纳后的满足感。
　　药师参与临床的形式多种多样，如疑难病例会诊、日常临床查房、患者用药宣教、抗菌药物监测、ADR收集与整理等，其中，查房是最基础也是最为关键的一种形式。　　
　　拓展临床思维　　
　　【案例】
　　某患者，男性，48岁，风湿性心脏病换瓣术后7年，伴胸闷气促2周。查体：心率178次/分，呼吸30次/分，两肺有散在的湿性啰音及呼气延长哮鸣音，下肢浮肿阳性。临床诊断：风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣换瓣术后，快速型心房扑动。医师治疗方案：1.胺碘酮静脉缓慢注射；2.华法林抗凝加地高辛正性肌力治疗。
　　患者当晚（22∶31）心率155次/分，尿量200毫升，主治医师停止使用胺碘酮，给予西地兰静注，呋塞米静脉维持。凌晨（1∶45）患者突然出现心率减慢，心率62次/分，意识丧失；约1小时后（２∶２５）血糖为１.８mmol/ml，昏迷。主治医师急招本院权威专家会诊，临床药师也在应邀之列。
　　会诊记录中有一段关于血糖降低原因的分析，它对药师拓展临床药学思维具有一定的启示意义，现摘录如下：
　　血糖的来源：来自食物，空腹时血糖来自肝糖原的分解，长期饥饿时来自糖异生途径生成葡萄糖。
　　血糖低的原因是什么呢？
　　医师认为：长期饥饿及酒精中毒，胰岛素注射过量又不及时进食可引起低血糖昏迷，心源性引起的昏迷等因素都可导致低血糖。但从患者病史分析，基本上可以排除上述几种可能性。从患者体征来看，由于患者处于肝功能衰竭，肝细胞内糖原生成、储存及分解过程受到阻碍，另外患者尿少，肾功能减退，糖皮质激素不足，使糖异生减弱，肝糖原不足从而导致低血糖。
　　药师补充：胺碘酮可致甲亢或甲减，进食少糖在肠道吸收缓慢，糖原分解减少。华法林血药浓度升高，导致凝血酶形成障碍，一是溶血，二是肝功能异常，导致肝细胞内糖原合成、储存与分解障碍，产生低血糖，另外，尿少，肾功能减退，导致糖皮质激素不足，使糖异生减弱，加重肝细胞内糖原合成、储存与分解障碍，综合以上因素是患者产生低血糖的原因。
　　医师表示赞同。　　
　　【体会】
　　多学科、多渠道分析，不但可以更全面地分析患者病情，而且极大地拓展了药师的视野，不再仅仅局限在药物机理、药代动力学、药物配伍等理论方面，而是把药物特点与患者病情紧密联系在一起，思考问题、分析问题更加理性，所提建议更趋向于实用性。如果离开了临床实践，那么所谓的药学“思维”便成了无根之木，纸上用兵对临床决策无任何实际意义。
　　在会诊的讨论中，临床药师可以借鉴医师的诊断与治疗思维，从患者病情出发，从药物作用特点出发，按照已知的治疗指南或临床路径，制订出一套科学完整、简单有效、经济安全的药疗方案。长此以往，药师的临床思维会越加丰富与完善。　　
　　巩固药学业务　　
　　【案例】
　　某患者，基本病情为“胃胀，小便次数多，每小时1次，无痛”。内科主任问一同查房的实习医师：“对于腹胀患者应选择什么药品？胃动药莫沙比利与多潘立酮有何区别？”实习医师没有回答出来。由于以前未曾留意两药之间的区别，作为药师的我也只能低头不语。
　　内科主任解释道：“腹胀患者应选择莫沙比利，莫沙比利是全胃肠道动力药，其作用机理是通过激活消化道黏膜下神经丛的5-HT4受体来促进乙酰胆碱的释放。而多潘立酮是多巴胺受体激动剂，主要是增加食道下部括约肌张力，为治疗帕金森病所引起的恶心、呕吐的特效药。”　　
　　【体会】
　　专科医师在专科用药方面往往要强于药师，所以，经常性的专科查房对于巩固药师的业务知识很有帮助，可以加深药师对某一药品的理解。药师也可以把平时收集起来的药学信息，如抗菌药物的合理使用、药物之间的相互作用、国家药品不良反应信息通报、最新药学发展动态等及时地介绍给医师，做到专业互补，使药疗方案更加合理。这对于药师巩固自身的业务知识、促进主动学习是很有帮助的。　　
　　增长医学知识　　
　　【案例】
　　药师跟随医师参加日常查房时，高级医师经常会向下级医师询问一些基础的医学知识，以考察其基本功是否扎实。以下就是摘录的一段查房问答。
　　主任：“溃疡的致病因素有哪些，镜下如何区分十二指肠球部和十二指肠降部，病理Hp（-）如何分析？”
　　医师：“溃疡的致病因素有多种，目前达成共识的有：无酸无溃疡，无Hp无溃疡，溃疡愈合质量；镜下因切片取材可能会出现Hp（-）的报告，明确试验做碳气呼气试验，镜下看表面光滑的是十二指肠球部，出现环型皱壁是十二指肠降部。”
　　主任：“下尿路感染包括哪些部位？”
　　医师：“下尿路感染：膀胱、尿道，上尿路感染：肾及肾小球，输尿管。”
　　主任：“干、湿啰音分别代表什么样的临床表现？”
　　医师：“干啰音：表示狭窄，有分泌物堵塞或异物；湿啰音：水泡音，表示细胞有渗出，炎症所致。”　　
　　【体会】
　　上述基础查房问答对于临床知识匮乏的药师来说无异于雪中送炭，其意义远强于自己捧着书本琢磨个所以然来。对基本临床医学知识的掌握，不但有助于临床药师理解医师制定药物治疗方案的思路，达成不同治疗团队间的理解和配合，而且有助于临床药师将药物治疗与患者实际疾病衔接起来，形成一个系统的、完整的药物治疗体系。
　　药师虽说在查看病历时也要接触一些医学知识，如简单的心电图识别、常见检验指标判断、部分医学诊断术语等，但是却不如在查房时听医师讲得深刻易懂。查房时药师遇到的都是医学知识在患者病情分析中的实际运用，是生动鲜活的案例，是书本中所无法体现的。所以，药师在查房时一定要多听、多问、多记，勤于总结。　　
　　提高实践技能 　　
　　【案例】
　　药师的一段用药宣教记录——
　　药师：“请问您在服用丙戊酸钠的10余年里，还用过其他药品吗？”
　　患者：“没有。”
　　药师：“服药期间发作的间隔时间有多长？”
　　患者：“最近的一次有２０多天了。”
　　药师：“服用几片？”
　　患者：“１片，服２片时我会头晕。”
　　药师：“您的病程记录显示病情频繁发作，应是剂量与服用时间没有控制好，导致了癫痫发作。药物服用久了就会产生耐受性，我会建议医师检测一下您的血药浓度，调整一下服用剂量，避免药量过大。”
　　患者：“唉，都怨我。主要是儿子当兵，我图个吉利就没有按时吃（服）药。”
　　药师：“遵医嘱服药才行呀，癫痫频繁发作会导致治疗方案更加复杂，这对您的病情恢复是很不利的。”
　　患者点头称是，表示以后一定会严格按医嘱服药。
　　【体会】
　　患者在药物治疗期间可能会出现各种各样的情况，药师只有通过问诊及药患间的交流，才可能发现除现病史外的其他与治疗有关的重要信息，及时采取措施，调整药物治疗方案使其更有针对性，或者对患者进行用药宣教使其走出用药误区，保证药疗能够正确进行。
　　走入病房，近距离接触患者，药师才能把所学转化为所用，加深对理论知识的了解与更新。在与患者进行交流沟通与用药宣教时，药师可以锻炼自己的语言表达能力、逻辑组织能力与基本功的扎实程度，同时也有助于提高药师在患者心目中的地位，增强其用药依从性。　　
　　结语
　　深入临床，药师可以由被动的工作（如编辑药讯）转移到主动的工作上来（如参与药物治疗）；由片面的思维（如依据理论资料）转移到辩证的思维上来（如依据患者的病情）；由机械的简单调剂转移到灵活的团队作战之中。临床实践让医院药学服务有了质的飞跃，引领药师进入到更为广阔的发展空间。

很好的文章哦。

很好的文章,应认真学习。

很不错，很受启发啊·

只有在多查房，才能发现自己的不足，才能提高自己，写的很好，谢谢分享，要多多学习！

学习了，好好查房，认真把握机会

学习了  谢谢

分析的很好啊，谢谢，学习了~

值得学习！

很详细，学习了。。。。。。