快速识别高危胸痛病人

快速识别高危胸痛病人
主讲人： 南京大学医学院附属鼓楼医院心脏科主任 徐 标

很多疾病都有胸痛症状，有些胸痛是患者生命受到威胁的信号。对胸痛病人的甄别和处理是社区医生要掌握的基本功，本期将告诉大家如何快速识别、诊断和紧急救治高危胸痛病人。

　　胸痛在内科急症中较为常见，其疼痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位与轻重相一致。一系列心脏的及心外的情况均可以导致胸痛或胸部不适，其中心源性胸痛大约占45%。起源于浅表或局部的轻微损害容易诊治，但由于内脏或躯干病变所致者病变往往比较隐蔽，给诊断带来了不同程度的困难。在基层医院或临床急诊工作中，首诊医师的任务是尽快将那些具有生命威胁的胸痛甄别出来，使其得到及时救治。
　　威胁生命的胸痛快速处理环节
　　临床上威胁生命的胸痛往往是心脏、肺和大血管病变所引起的疼痛，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、血胸等。这些均属于应该进入医院快通道（绿色通道）处理的胸痛疾病。急性胸痛病人的快通道有5条：
　　1. 病人反应：立即就诊？在家等待？
　　2. 社区医师（全科医师）：快速识别、诊断和紧急救治，呼叫“120”转运高危病人。
　　3. 救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治。
　　4. 救护车：快到、快识别、快处理、快送。
　　5. 医院绿色通道畅通程度：比如，对于急性ST段抬高型心肌梗死的病人，要求从急诊室大门至静脉溶栓开始的时间（Door-to Needle time）小于30分钟，AMI病人从急诊室大门至急诊经皮冠脉介入治疗球囊到位时间（Door-to-Balloon time）小于90分钟。目前国内不同地区、不同医院、不同医生的诊治水平和方法差别甚大，差距多是发生在延误有效治疗方面。高危胸痛人群紧急求治意识淡薄，发病后拖延就诊者不在少数。救护系统反应迟缓，医疗救护水平也有待提高。病情稳定后的后续和康复治疗属于随意状态，致残率、复发率和总死亡率高于发达国家，增加了不必要的医疗负担。因此对高危人群进行宣教、普及疾病知识、提高自救意识，对社区医生进行培训，提高社区卫生服务中心紧急抢救和心肺复苏的水平，是降低高危胸痛病人总死亡率的重要环节。
　　急性胸痛病人处理和筛选流程
　　社区医生接诊了急性胸痛病人后应该如何处理呢？如何筛选高危胸痛病人呢？
　　原则上讲，任何原因的胸痛只要伴有植物神经系统症状（如面色苍白、出汗、皮肤冷），都应进入快通道。具备以下特点之一的病人均应考虑为高危胸痛：
　　1.症状：持续进行性胸痛伴任何一项——呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，复发性胸痛。
　　2. 呼吸： 呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难状。
　　3. 神志： 差于正常。
　　4. 循环：心率小于40 次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张。
　　5. 心电图： ST段抬高或压低，严重心律失常。
　　6. 血氧饱和度小于90%。 图1说明了急性胸痛社区医师或“120”系统医务人员的反应程序。图2说明了急性胸痛的急诊评估及处理流程。
　　学会鉴别非缺血性胸痛高危病人
　　临床工作中勿把非急性冠脉综合征的严重疾病都当成急性冠脉综合征来处理！心脏病专家退变成介入专家是冠心病诊断现代化之忧。越来越多的胸痛或胸部不适病人，未经过详细问诊及体检，就直接接受了冠状动脉造影检查，介入医师通过目测判断病变严重程度予以支架治疗。试想，如果把主动脉夹层误诊为急性心肌梗死，给予抗栓或溶栓药物治疗，那将是致命性错误。那么，如何鉴别非缺血性胸痛高危病人呢？应注意如下临床线索：
　　1. 急性肺栓塞： 典型表现为严重的呼吸困难伴有顽固性低氧血症及低碳酸血症，部分病人可发生晕厥、血压下降或休克，心电图可能出现类似急性下壁心肌梗死样ST段抬高，胸片无肺瘀血，大块肺栓塞时心电图和超声心动图提示右心负荷增高。接诊胸痛或胸部不适病人时应合理怀疑肺栓塞（时时想到），防止漏诊。临床怀疑肺栓塞的程度分为高度可能（约65%）、中度可能（约30%）和低度可能（约10%）。临床（病史、体征、胸片、心电图、动脉血气）只提供怀疑肺栓塞的程度高、中、低，表现广泛，无特异性，诊断肺栓塞最终还需要客观证据。
　　2. 主动脉夹层： 典型表现为突发的胸骨后或心前区撕裂样剧痛，向背、腰、头颈等放射，部位可延伸改变，病人常有高血压和动脉粥样硬化病史，因剧痛可有休克外貌、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加快，体检可有脉搏不对称、四肢血压悬殊、新出现主动脉瓣关闭不全的杂音等，胸片提示纵隔增宽。应注意A型夹层阻塞右冠状动脉开口可出现急性下壁心肌梗死样心电图改变。
　　3. 急性心包炎、心包填塞： 胸痛随体位、呼吸改变，心包炎早期听诊可有心包磨擦音，心电图提示除aVR外广泛导联ST段弓背向下抬高且无镜像导联对应性改变。大量心包积液产生后体检心脏相对浊音界扩大并随体位变化，心音低钝、遥远，可有奇脉及体循环瘀血体征，心电图提示广泛导联低电压，胸片示心影增大，超声心动图可确诊。
　　4. 气胸： 主要表现为呼吸困难，胸痛位于一侧，疼痛程度随呼吸、体位改变，肺部叩诊、听诊和胸片检查可确诊。
　　5. 主动脉窦瘤破裂： 主要表现为呼吸困难，体检胸骨左缘3～4肋间可闻及连续性杂音。
　　脐以上部位疼痛均要做心电图
　　临床工作中勿把真正的急性冠脉综合征误诊为其他疾病，这就要求每位医师都熟知缺血性胸痛的表现。
　　何为典型心绞痛？Chizner MA在其专著《Current Problems in Cardiology》中描述，心绞痛常表现为胸部疼痛或不适，呈紧缩感、压迫、挤压、重压、束带样、烧灼样。而急性心肌梗死的临床表现更是如万花筒般，典型者见于中年以上男性或绝经以后女性，表现为严重的长时间胸痛或不适，呈压迫、紧压、重压、挤压、带状紧缩或烧灼样，位于胸骨后，可放射至心前区、颈部、下颌、上腹、肩胛间区、肩部、上臂，常伴有恶心、呕吐、出汗、气短、虚弱、焦虑、末日感觉。
　　不典型心绞痛有哪些表现？不典型者可无胸痛或胸部不适，而表现为胸外疼痛，如手臂、肩、背、下颌、牙齿、上腹等部位；或仅有胃肠道症状，如恶心、呕吐、烧心、胀气；或表现为显著乏力、虑弱、焦虑、神经质；或表现为心悸、眩晕、晕厥；或表现为突发心衰、肺水肿、休克（常见于老年人）；或表现为脑梗死、肢体动脉栓塞；或表现为急性神志障碍、精神症状；或无症状，尤其是老年人、糖尿病病人、女性及围手术期病人。因此要求社区卫生服务中心或基层医院的首诊医师，对于病人，尤其是老年人，脐以上部位疼痛均要进行常规心电图检查。
　　避免漏诊急性心梗的注意要点
　　在临床工作中不要延误急性心肌梗死的诊断。下列是急性心肌梗死诊治中值得注意的一些问题：
　　1. 症状持续、怀疑急性心肌梗死，但当前心电图为非诊断性，应每隔5~10分钟重复心电图检查，并且要求进行18导联心电图检查。
　　2. 急性下壁心肌梗死，应立即加做右胸导联心电图，因为RV4导联上ST段抬高约半数在发病10小时后消失，易导致漏诊急性右室心肌梗死。
　　3. 心肌梗死前心绞痛，或急性心肌梗死形成过程中，病人胸痛症状表现为断断续续，不能凭借胸痛缓解期“正常”心电图而放跑病人。
　　4. 部分急性心肌梗死心电图演变十分缓慢且不明显时一定要耐心、慎重。2008年新英格兰医学杂志报道了冠状动脉前降支急性闭塞的一种新的心电图改变，在前降支闭塞引起急性前壁心肌梗死的病人中，约2%不是前壁导联的ST段抬高，而是鞍形压低，J点下移1～3mm，紧接高耸正向对称的T波，aVR导联的ST段抬高1～2mm。目前机制仍未明确，所有病人均经冠状动脉造影证实前降支急性闭塞。在临床工作中，一旦接诊病人缺血性胸痛持续不缓解并伴有上述心电图典型表现，诊断等同于ST段抬高的急性前壁心肌梗死，应立即进行急诊冠状动脉造影及介入治疗，但不足以支持静脉溶栓治疗。我院目前已有3位患者符合上述症状及心电图改变，经急诊冠脉造影证实前降支急性闭塞并接受介入治疗，预后良好。
　　最后，在急性胸痛的处理过程中，应熟悉急性心肌梗死早期心电图的诊断及鉴别诊断。
　　胸痛或胸部不适是临床常见的症状之一，其临床表现错综复杂，临床危险性存在较大差别，因此胸痛患者的诊断与处理对临床医师仍是一个严峻的挑战。正确判断胸痛病因的基础应该是病史、体检及心电图，而不是高科技造影、CT等。医学越发展，诊断方向判断越要正确，否则坐失良机可能造成灾难性后果。